Puede reclamar si la falta de derivación constituyó una omisión en la atención que contribuyó al avance de su enfermedad; lo que lo determina es la pauta clínica para su diagnóstico, las órdenes médicas (o la ausencia de ellas) y la relación entre la falta de derivación y el deterioro. Primer paso: pida la historia clínica y todas las órdenes, y solicite por escrito la justificación de por qué no lo remitieron.
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No todas las demoras o ausencias de derivación son negligencia; lo que importa es si, según la práctica clínica y la guías aplicables, su caso requería evaluación especializada y esa derivación no se produjo o se demoró injustificadamente. Los elementos determinantes son: 1) registros médicos que muestren el diagnóstico, las pruebas indicadas y las decisiones tomadas; 2) protocolos clínicos o guías que establezcan cuándo corresponde remitirse a especialista; 3) nexo causal entre la falta de derivación y el empeoramiento de su enfermedad.
Si la historia clínica muestra que el médico de primer contacto diagnosticó una condición que, por su naturaleza, debería haber requerido atención especializada, y no ordenó la remisión ni justificó esa decisión, su caso puede ser fuerte. En el contexto del sistema colombiano, también debe verse si la EPS negó la autorización o si hubo demora en la autorización administrativa: las decisiones de la EPS y sus tiempos son relevantes y son susceptibles de tutela si entorpecen el acceso a servicios especializados.
Qué puede hacer usted: pedir historia clínica, solicitar explicaciones por escrito, conseguir segunda opinión y presentar tutela si su salud está en riesgo. Necesita abogado cuando la EPS ofrece acuerdos, cuando hay que realizar peritajes o cuando la cuantía y la complejidad de la prueba lo requieren.
1) solución administrativa o extrajudicial: la EPS o el prestador pueden autorizar la remisión, cubrir los tratamientos necesarios o ofrecer compensación por gastos médicos. Esta vía es frecuente y puede resolver el problema sin demanda.
2) acuerdo o conciliación: mediante conciliación se puede pactar cobertura de tratamientos y compensación por perjuicios. Un acuerdo rápido puede ser preferible si lo que busca es atención y reparación pronta.
3) juicio: en la demanda se analizarán la conducta del médico, los protocolos y la prueba pericial. Si la demanda prospera, habrá condena por responsabilidad y reparación; si el demandado es insolvente, la ejecución puede complicarse.
Y si gana, ¿cobro? La sentencia habilita vías de ejecución, pero la recuperación efectiva depende de bienes y solvencia del demandado o de la cobertura de la entidad.
Puede comenzar por usted mismo: pedir historia clínica, pedir explicaciones a la EPS y obtener una segunda opinión. Necesita abogado si la EPS le propone un acuerdo, si hay que coordinar peritajes o si su caso requiere demanda civil. Si su situación entra en criterios de justicia gratuita, puede acceder a asesoría sin costo. Si su salud está en riesgo inmediato por falta de derivación, la tutela es una vía que puede interponer sin abogado, pero un abogado puede mejorar la estrategia posterior.
Otros problemas frecuentes en negligencias médicas y responsabilidad sanitaria
Sí, las EPS pueden negar o demorar autorizaciones, pero deben justificarlo por escrito. Si la negación pone en riesgo su salud, la tutela puede obligar a la EPS a dar la autorización.
Sí. Un informe especializado por escrito que indique la necesidad de la remisión y la relación con el daño es una prueba valiosa en reclamaciones administrativas y judiciales.
Sí. La tutela protege derechos fundamentales como la salud; si la demora afecta su integridad, la tutela puede ordenar medidas para asegurar la atención.
Pida su historia clínica completa, solicitudes de autorización, respuestas de la EPS, órdenes de remisión y cualquier comunicación sobre su caso.
No necesariamente. Aunque el daño ya exista, puede reclamar por la omisión que lo agravó y por los gastos y perjuicios derivados. Lo importante es documentar la relación causal.
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