La EPS no me cambia de IPS para tratamiento del menor

¿Tienes razón?

Que la EPS niegue un cambio de IPS no es, por sí mismo, correcto ni incorrecto: depende de tres cosas. Primero, la necesidad clínica del menor: si el niño necesita atención especializada que la IPS asignada no puede prestar, su reclamación es fuerte. Segundo, la capacidad real de la IPS a la que quiere traslado: debe acreditar que presta el servicio requerido o que tiene convenio para ello. Tercero, los criterios internos de la EPS y la forma en que le informaron la negativa: si la decisión fue arbitraria o no motivada, eso le favorece.

Si tiene informes médicos que indiquen que el servicio actual pone en riesgo la salud o retrasa la recuperación, y la IPS que solicita está acreditada para ese servicio, su posición es firme. Si, en cambio, la petición es por preferencia personal sin soporte clínico, la EPS puede mantener su criterio.

Cómo se soluciona

1. Reúna y ordene la prueba. Pida al pediatra o al especialista un informe escrito que explique la necesidad del cambio y los servicios concretos que requiere el menor. Guarde interacciones con la EPS y la IPS: correos, mensajes, soportes de llamadas. Si pidió cita en la otra IPS, conserve comprobantes.

1. Solicite por escrito a la EPS la autorización o el traslado. Hágalo mediante comunicación con constancia de recibido o Derecho de Petición dirigido a la EPS. Adjunte el informe médico. Guarde copia y acuse de recibo.

1. Si la EPS niega o no responde de forma motivada, presente una queja en la oficina de atención al usuario de la EPS y en la entidad de supervisión competente. Use los canales formales y conserve respuestas.

1. Si la salud del menor corre riesgo o la negativa vulnera derechos fundamentales, presente Acción de Tutela dirigida a la EPS y, si procede, a la entidad territorial correspondiente. La tutela es la vía que protege el derecho a la salud de forma preferente y puede ordenar medidas provisionales.

1. Si la tutela no es procedente o quiere agotar vías administrativas, mantenga abiertas las reclamaciones ante la entidad de control y solicite apoyo de la Defensoría del Pueblo o de la Casa de Justicia local.

Qué puede hacer usted solo hoy: recopilar informes, pedir por escrito el cambio y presentar queja formal. Cuándo involucrar a un abogado: si la EPS ofrece una solución parcial, si la negativa está motivada en criterios técnicos que hay que discutir, o si va a presentar tutela y necesita construir la argumentación técnica.

Qué puede pasar

1. Arreglo rápido con carta. En muchos casos la EPS cede tras recibir el informe médico y la petición formal. Esto suele resolverse con la autorización para la IPS solicitada o con la derivación del servicio. Es la solución más rápida y la que menos desgaste genera.

1. Acuerdo administrativo o conciliación. Si hay discusión sobre la cobertura o la IPS, se puede llegar a un acuerdo: la EPS asume el traslado, cubre transporte o autoriza interconsulta. Un acuerdo cerrado evita incertidumbres y hace visible la obligación de la EPS.

1. Juicio o tutela. Si la tutela prospera, un juez puede ordenar la prestación inmediata del servicio en la IPS solicitada. Si pierde la tutela, la vía contenciosa o administrativa sigue abierta, pero implica más documentación y recursos. Incluso con sentencia favorable, cobrar prestaciones no siempre es inmediato si la EPS incumple; puede ser necesario pedir medidas de ejecución.

Y si gana, ¿cobra? Si la decisión ordena pago de gastos, la ejecución depende de la capacidad de la EPS y de la trazabilidad del gasto. En algunos casos la sentencia obliga a la EPS a prestar el servicio sin pago en efectivo; en otros, permite reconocer costos.

Errores que arruinan el caso

• No pedir por escrito la autorización ni conservar el soporte médico. Sin prueba escrita la EPS alegará falta de petición formal.
• Entregar documentos en mano sin constancia. Use Derecho de Petición o canales con recibo.
• Cambiar de IPS por iniciativa propia sin autorización y luego exigir reembolso sin comunicaciones previas.
• No agotar, cuando proceda, la ruta de atención al usuario antes de saltar a la tutela salvo riesgo grave para la salud.
• Firmar acuerdos verbales con la EPS o la IPS sin dejar constancia escrita que detalle compromisos.