Que la EPS niegue una incapacidad médica y que la entidad le sancione por ausencias no es inusual, pero depende de la calificación médica, del régimen de afiliación y de si cumplió con los requisitos de reporte. Primer paso: solicite por escrito la motivación de la negación y pida copia de la historia clínica y de los soportes que sustentan la calificación. Conservar todo lo relacionado con la atención médica es clave para defenderse.
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La situación se evalúa según cuatro criterios: si la incapacidad fue expedida por un profesional competente y dentro del régimen de afiliación, si usted cumplió los procedimientos de reporte a la EPS y a la entidad empleadora, si la EPS fundamentó la negativa y si la entidad aplicó sanciones sin agotar vías de verificación. Si la incapacidad está debidamente expedida y usted informó a la entidad, su posición es fuerte. Si la EPS la negó por falta de requisitos formales, la solución puede ser administrativa o médica.
Importa también si la incapacidad corresponde a riesgo laboral o general. El origen define quién asume el pago y qué procedimiento sigue. Además, la existencia de certificados posteriores y de atención continua ayuda a demostrar la continuidad de la incapacidad.
Qué puede hacer hoy: consolide toda la evidencia médica, haga la radicación formal de la incapacidad y presente un derecho de petición ante la EPS solicitando la revisión y fundamentación de la negativa.
1) Se corrige la negación: la EPS puede revisar su decisión si aporta nueva prueba y reconocer la incapacidad, con lo que la sanción generalmente se anula o se revierte.
2) Acuerdo institucional: la entidad y la EPS pueden acordar reconocer la incapacidad o compensar al trabajador, evitando procesos largos.
3) Litigio o tutela: si hay disputa, puede acudir a la vía de reclamación administrativa ante la Superintendencia de Salud o a la acción de tutela para proteger derechos fundamentales. Si en el juicio pierde, la sanción se mantiene; si gana, puede lograr la reversión y reconocimiento de pagos.
Y si gana, ¿cobro?: la EPS o la entidad pueden quedar obligadas a reconocer y pagar lo debido, pero la ejecución depende de la vía seguida y de los recursos disponibles. En ocasiones se necesita un trámite de ejecución para obtener el pago.
Puede iniciar la reclamación por su cuenta: reunir la historia clínica, radicar la incapacidad y presentar derechos de petición. Necesita abogado si la EPS mantiene la negativa, si la entidad le sanciona disciplinariamente, o si hay que llevar el caso ante la Superintendencia de Salud o un juez. Si la sanción implica pérdida de empleo o de prestaciones, la asesoría profesional resulta imprescindible. Si cuenta con pocos recursos, la defensoría pública o asesoría gratuita pueden orientar el caso y, si califica, asumir la defensa.
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Sí. Un certificado expedido por un profesional competente y con historia clínica es prueba válida para solicitar la recalificación. Si la EPS lo niega por motivos formales, adjunte exámenes y justificaciones médicas adicionales.
La entidad puede aplicar descuentos si considera que la incapacidad no está debidamente justificada, pero usted puede impugnar esos descuentos mediante petición y reclamación administrativa si demuestra que la incapacidad fue legítima.
La tutela es útil cuando la negativa de la EPS o la sanción de la entidad pone en riesgo la atención médica o sus derechos fundamentales. La tutela puede obtener medidas provisionales mientras se resuelve el fondo.
Si la EPS no corrige un error grave o no responde de forma motivada, puede presentar reclamo ante la Superintendencia de Salud. Antes de ello, presente derecho de petición para agotar la vía administrativa.
Si la incapacidad se originó por accidente de trabajo o enfermedad laboral, las reglas de reconocimiento y pago pueden ser distintas y corresponder a la ARL. En ese caso gestione la atención y la calificación con la ARL y documente todo.
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