Me investigan por fraude en seguros

¿Tienes razón?

La investigación por fraude en seguros se centra en si hubo dolo —es decir, intención de engañar— y en la prueba que lo demuestre. Tres elementos que determinan su posición:

1. Consistencia de la versión y documentación: partes que coinciden —informes médicos, partes de accidentes, recibos, órdenes de atención— fortalecen su defensa. Si hay informes contradictorios o documentos falsos, su riesgo aumenta.

1. Conducta previa y anomalías en el siniestro: patrones inusuales (reincidencia, coincidencias en beneficiarios, sincronización de eventos) suelen activar sospechas. No significa culpa automática, pero exige explicación creíble.

1. Pruebas periciales y testigos: peritajes médicos y técnicos sobre el siniestro o las lesiones son determinantes. La ausencia de soporte médico o informes que contradigan su versión debilita su posición.

Si usted actuó de buena fe y la documentación médica es coherente, su defensa empieza por demostrar la veracidad del siniestro y la proporcionalidad del reclamo. Si hubo error administrativo o mala interpretación, a menudo puede aclararse con peritajes.

Cómo se soluciona

1) Preservar y recopilar documentos (usted). Guarde partes de atención, historias clínicas, órdenes de servicio, facturas y comunicaciones con la aseguradora. Solicite copias de su historia clínica a los prestadores de salud.

2) No destruya pruebas ni altere documentos. Evite firmar reconocimientos de fraude o admitir hechos sin conocer las consecuencias legales.

3) Solicitar peritajes independientes (con abogado). Un perito médico privado puede evaluar la coherencia de las lesiones y del tratamiento. Un perito forense puede acreditar cuándo y cómo ocurrieron los hechos.

4) Responder a requerimientos de la aseguradora y Fiscalía por escrito y con asesoría. Use la vía del derecho de petición ante entidades para solicitar copias de informes que la aseguradora haya remitido.

5) Conciliación o acuerdo si procede. En casos donde hay dudas sobre la cobertura o la cuantía, un acuerdo que incluya devolución parcial, renuncia de acciones o pago condicionado puede evitar un proceso penal.

6) Defensa penal y civil. Si la Fiscalía formula cargos, su defensa técnica debe centrarse en la ausencia de dolo, la legitimidad de las pruebas médicas y posibles errores de la aseguradora. Un abogado coordinará peritajes, testigos y alegatos.

Qué puede hacer solo y qué requiere abogado: recabar su historia clínica y comunicaciones puede hacerlo sin abogado; para peritajes, la contestación formal a la Fiscalía y la negociación de acuerdos necesita defensa especializada.

Qué puede pasar

1) Se arregla con la aseguradora: muchas controversias se resuelven con devolución, ajuste de pago o acuerdo extrajudicial. Es la salida más rápida y, en ocasiones, menos costosa para ambas partes.

2) Conciliación o reparación: la conciliación extrajudicial en derecho puede pactar compensaciones o cláusulas de renuncia. Un acuerdo bien redactado evita proceso penal y reduce costes reputacionales.

3) Juicio penal: si la Fiscalía decide acusar por fraude, hay riesgo de sanciones penales y reclamación civil por daños. En juicio, su defensa debe probar ausencia de intención de engaño y la veracidad de la documentación médica.

Y si gana, ¿cobra? En la vía civil, una sentencia a su favor es base para el pago; en penal, la absolución no impide que la aseguradora busque la restitución por la vía civil si aún considera que hubo pago indebido.

Errores que arruinan el caso

• Alterar fechas o documentos médicos: destruirá su credibilidad.

• Firmar frases o reconocimientos de fraude sin asesoría.

• No obtener peritajes médicos que acrediten la lesión o el siniestro.

• Comunicarse por redes sociales con detalles del caso que la Fiscalía o la aseguradora puedan usar en su contra.

• No solicitar copia de los informes que la aseguradora haya remitido a la Fiscalía; sin ellos no podrá contradicciones efectivas.