Incapacidad médica no pagada o negada por la EPS

¿Tienes razón?

Que la EPS deba pagar una incapacidad depende de tres elementos. Primero: la incapacidad debe estar expedida por un profesional y cumplir los requisitos formales; la historia clínica y el diagnóstico deben justificarla. Segundo: su condición de afiliado y la calidad de la cotización: si está correctamente afiliado y con aportes al día, el acceso al subsidio está garantizado en condiciones normales. Tercero: la relación entre el diagnóstico y la actividad laboral: si existe un accidente de trabajo o enfermedad profesional, la ARL interviene; si es enfermedad general, la EPS responde según las reglas de la seguridad social.

La EPS puede negar una incapacidad por motivos formales (falta de documentación), por discrepancias médicas o por alegar que el hecho es laboral y corresponde a la ARL. Ante una negación, la EPS debe motivarla por escrito y usted puede recurrir la decisión.

Cómo se soluciona

1) Reúna la documentación médica. Conserve la incapacidad expedida, la historia clínica completa, exámenes, recetas y cualquier certificado. Pida copias al profesional que lo atendió.

2) Solicite explicación por escrito a la EPS. Haga un derecho de petición pidiendo la motivación de la negativa, la normativa aplicada y la ruta de recurso. Guarde la respuesta.

3) Verifique si corresponde ARL o EPS. Si su lesión proviene de un accidente de trabajo o presunta enfermedad laboral, informe a la ARL y al empleador. La ARL puede asumir la atención y las incapacidades si reconoce el nexo laboral.

4) Presentar recurso administrativo. Siga el procedimiento interno de la EPS para impugnar la negativa. Adjunte toda la documentación y solicite revisión médica o junta médica cuando corresponda.

5) Si la respuesta es negativa o tarda y necesita atención o el pago del subsidio, valore la acción de tutela para proteger el derecho a la salud y a las prestaciones de seguridad social; la tutela puede ordenar la prestación provisional mientras se decide el recurso.

Haga usted: recopilar la prueba, presentar derecho de petición y el recurso administrativo. Necesitará abogado cuando la EPS mantenga la negativa y deba iniciarse una tutela compleja o demanda por reconocimiento de prestaciones, o si necesita apoyo para peritajes médicos.

Qué puede pasar

1) Se arregla con una carta. Muchas EPS revisan la documentación y, ante la presentación de la historia clínica completa y argumentos médicos, reconocen la incapacidad y pagan el subsidio adeudado.

2) Acuerdo administrativo. En la vía administrativa puede lograrse la revisión médica o la conciliación entre el médico tratante y los revisores de la EPS para reconocer la incapacidad.

3) Tutela o demanda. Si la EPS mantiene la negativa y su salud o ingreso están en riesgo, la tutela puede ordenar medidas provisionales y la EPS puede verse obligada a prestar el servicio o a pagar el subsidio de manera provisional. En procedimiento judicial ordinario se puede discutir la legalidad del acto administrativo y buscar reparación o reconocimiento definitivo.

Y si gano, ¿cobro? Una orden favorable obliga a la EPS, pero el pago efectivo depende de la disponibilidad presupuestal y de la ejecución del acto. La tutela suele producir efectos inmediatos sobre la atención médica.

Errores que arruinan el caso

• No solicitar ni conservar la historia clínica completa y los soportes de la incapacidad.
• No pedir la motivación escrita de la negativa de la EPS.
• No agotar recursos administrativos antes de intentar otras vías en casos donde la tutela no sea la opción más apropiada.
• No diferenciar entre accidente de trabajo (ARL) y enfermedad común (EPS).
• Firmar acuerdos o reconocimientos parciales sin asesoría cuando la incapacidad está en disputa.