Han rebajado el grado de mi incapacidad: ¿cómo recurrir?

¿Tienes razón?

Que le hayan rebajado el grado de incapacidad no significa necesariamente que la resolución sea correcta. Lo que determina si tiene un caso para recurrir son, principalmente:

1. La congruencia entre los hallazgos médicos y la conclusión. Si los informes describen limitaciones importantes y la resolución concluye que esas limitaciones no afectan la capacidad laboral, hay una contradicción que se puede impugnar.
2. La existencia de informes médicos actualizados y completos. Si su historial clínico posterior al acto no fue valorado, o si existe evidencia clínica nueva (hospitalizaciones, exámenes, rehabilitación) que no constó, ese es un punto fuerte a su favor.
3. La forma y motivación de la resolución. Las decisiones deben estar motivadas: tienen que explicar por qué se rebaja el grado. Si la motivación es genérica o no responde a los hechos concretos, la resolución es vulnerable.
4. Errores de procedimiento o de valoración técnica manifiestos: errores en la identificación del paciente, fechas, o aplicación indebida de criterios técnicos.

Si cumple alguno de estos puntos, su posición mejora. Si no guardó copia de informes previos, no se desespere: puede pedir el expediente y solicitar el derecho de petición a la entidad para obtenerlos.

Cómo se soluciona

1. Obtenga el expediente y la resolución motivada

• Hágalo mediante un derecho de petición dirigido a la entidad que dictó la resolución (EPS, Administradora de Riesgos Laborales - ARL, o entidad prestadora). Pida copia de los informes médicos, los criterios de valoración y el acta de valoración.
• Guarde el acuse de recibo o constancia de la petición; exporte o imprima cualquier comunicación electrónica.

1. Reúna y ordene la prueba médica

• Consiga todos los informes nuevos: historias clínicas, exámenes complementarios, informes de especialistas, incapacidades médicas, certificados de incapacidad, cartas de tratamiento y registros de rehabilitación.
• Digitalice y ordene cronológicamente. Si tiene pruebas que no fueron valoradas, subráyelas en un documento-resumen.

1. Interponga el recurso administrativo apropiado

• Consulte la resolución para conocer la vía: muchas decisiones permiten recurso de reposición o apelación dentro del mismo expediente. Presente un recurso escrito que señale los errores de hecho y de valoración, acompañando la prueba que no se tuvo en cuenta.
• Si la entidad exige conciliación previa o trámite específico, acuda a ese paso. Si no está claro, pida orientación por derecho de petición.

1. Solicite valoración por junta médica independiente o perito privado

• Una evaluación pericial independiente puede cambiar el pronóstico técnico y aportar argumentos técnicos para el recurso.
• Si la entidad acepta nuevas pruebas, adjúntelas con el recurso.

1. Lleve el caso a la vía contencioso-administrativa o laboral si procede

• Si el recurso administrativo se resuelve negativamente, o la entidad no responde, la acción contencioso-administrativa o la demanda laboral (según quién haya emitido la resolución) son la vía para controvertir técnica y jurídicamente la decisión.

Qué puede hacer usted solo: pedir el expediente, reunir pruebas, presentar escritos y recursos administrativos. Cuándo buscar abogado: cuando la resolución trae consecuencias económicas importantes (pensión), la entidad tenga defensa técnica o le ofrezca una solución parcial. Un abogado le ayuda a estructurar la prueba médica y a preparar peritajes.

Qué puede pasar

1) Se arregla con una carta o reconocimiento administrativo

• En muchos casos la entidad rectifica o admite nueva valoración tras la recepción de pruebas adicionales. Esto se resuelve rápidamente y con menos coste. Un acuerdo administrativo puede restablecer la pensión o ajustar el grado.

2) Acuerdo o conciliación

• La conciliación extrajudicial puede cerrar el conflicto mediante un acuerdo económico o de reversión del acto. Un acuerdo suele ser más rápido y menos incierto que litigar, aunque puede implicar renuncias parciales por escrito. Valore bien cualquier propuesta: un monto menor pagado pronto puede ser preferible a una sentencia que tarde y que luego sea difícil de cobrar.

3) Juicio (acción contencioso-administrativa o demanda laboral)

• Si llega a juicio, el tribunal revisará la valoración administrativa y la prueba médica. Si usted pierde, puede quedar con costas procesales; normalmente, la parte que pierde asume las costas del proceso. Si la entidad es insolvente o no tiene bienes suficientes, una sentencia favorable no garantiza cobro inmediato; puede requerir procedimientos de ejecución.

Y si gana, ¿cobra? Una sentencia favorable ordena a la entidad pagar o restituir la pensión. Pero la ejecución depende de la capacidad económica del ente y de procedimientos de ejecución forzosa. En ocasiones la entidad cumple; en otras, debe iniciarse la ejecución judicial.

Errores que arruinan el caso

• No pedir el expediente ni conservar los acuses de recibo. Sin expediente es difícil demostrar qué valoraron.
• Perder o no presentar informes médicos nuevos y relevantes.
• Firmar acuerdos sin consultar o sin que conste la renuncia expresa de derechos; aceptar pagos parciales sin dejar constancia escrita de que son transaccionales.
• Dejar pasar sin actuar cuando la resolución está mal motivada: la inacción puede cerrar vías administrativas valiosas.
• Confiar solo en comunicaciones orales con funcionarios; pida todo por escrito y guarde copia de los soportes electrónicos.