Si su EPS no lo refiere al especialista que necesita, eso puede ser una vulneración de su derecho a la salud si la remisión era médicamente necesaria. Lo que determina su caso es: la justificación clínica del médico tratante, la negativa o silencio de la EPS y la existencia de alternativas razonables ofrecidas. Primer paso: pida por escrito la remisión médica, la respuesta de la EPS y solicite autorización por derecho de petición.
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Para saber si la EPS actúa correctamente hay que mirar tres cosas: la recomendación médica expresada en historia clínica u orden de remisión; la respuesta o documentación de la EPS (negativa, solicitud de pago, o petición de exámenes previos); y el efecto que la falta de remisión tiene sobre su salud. Las EPS tienen protocolos y rutas de atención, pero no pueden negar una remisión que esté médicamente justificada. Si el médico tratante dejó una orden clara y fundamentada y la EPS la desestimó sin motivación técnica, su reclamo es sólido.
También es importante si la negativa es total o si ofrecen alternativas razonables (otro especialista, cuidado en un nivel diferente). Si lo que ofrece la EPS es claramente insuficiente para su condición, hay más fundamentos para actuar. La historia clínica es la prueba clave: guarde el concepto del facultativo que solicita la remisión y cualquier comunicación con la EPS.
Usted puede iniciar los pasos administrativos por su cuenta; la tutela se puede presentar sin abogado. Para demandas y peritajes necesitará abogado.
1) Solución administrativa: la EPS autoriza la remisión tras su reclamación o la intervención de la Superintendencia o de la IPS que ordenó la referencia.
2) Acuerdo o conciliación: si hubo daño por la negativa (costos, empeoramiento), puede llegar a un acuerdo con la EPS que incluya atención o compensación.
3) Juicio: si no hay acuerdo y existe afectación, la vía judicial exige peritaje. Si pierde, puede asumir costas; si gana, el cobro depende de la solvencia y de las pólizas de la EPS.
Y si gana, ¿cobra? Un fallo a su favor obliga a la EPS, pero la ejecución práctica suele depender de la estructura financiera o de recursos administrativos disponibles.
Puede iniciar el reclamo administrativo y la tutela por su cuenta. Necesitará abogado cuando la EPS mantenga la negativa, cuando exista daño por demora, o si la EPS propone un acuerdo económico: un abogado verificará si la oferta cubre su daño y coordinará peritos. Si tiene bajos ingresos, puede recurrir a la defensoría pública o a organizaciones de apoyo para tutela y reclamos ante la Superintendencia.
Otros problemas frecuentes en negligencias médicas y responsabilidad sanitaria
La orden médica es el fundamento técnico; la EPS debe autorizarla o motivar la negativa. Guarde la orden en la historia clínica y preséntela en su reclamación. Si la EPS niega sin sustento técnico, usted tiene base para reclamar.
Cambiar de EPS es un proceso administrativo y puede tomar tiempo. Si la situación requiere atención inmediata, la tutela o la queja ante la Superintendencia suelen ser vías más rápidas para obtener la remisión necesaria.
Sí, la tutela puede ordenar medidas cautelares que aseguren la remisión o la atención inmediata cuando hay riesgo para derechos fundamentales. No es la vía para reclamar indemnización por daños a largo plazo.
Solicite que expliquen por escrito por qué esos exámenes son necesarios antes de la remisión. Si la exigencia es arbitraria, puede reclamar ante la Superintendencia y pedir tutela si hay riesgo para su salud.
La Superintendencia de Salud puede imponer medidas correctivas y sanciones administrativas, y suele mediar en reclamos. Su intervención no sustituye una acción judicial por daños, pero puede acelerar la autorización.
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