La EPS me niega atención o medicamentos

¿Tienes razón?

Hay tres cosas que determinan si la negativa de la EPS puede revertirse: si el servicio o medicamento está cubierto por el Plan de Beneficios en Salud, cómo fundamentaron la negativa y si su situación médica hace procedente una medida de protección inmediata. Compruebe estos puntos en este orden: 1) Verifique si el medicamento, procedimiento o tecnología está incluido en el Plan de Beneficios o en los protocolos de la EPS. Algunos medicamentos o procedimientos requieren criterios clínicos que debe cumplir su historia clínica. 2) Revise la justificación que le dieron: ¿es un rechazo por falta de cobertura, por datos clínicos insuficientes, por requisito de autorización previa o por motivos administrativos (por ejemplo, no figurar en la afiliación)? 3) Evalúe el riesgo para su salud: si la demora o la falta de tratamiento puede poner en peligro su vida, causar daño irreversible o empeorar gravemente su estado, la tutela suele ser eficaz. No descarte la vía administrativa si la EPS tiene un procedimiento de reclamación interna: es la puerta para agotar la vía administrativa cuando corresponda.

Aunque no conserve todos los documentos, no se culpe: muchas personas resuelven rechazos reuniendo la historia clínica, la hoja de referencia y la receta. La diferencia entre resolver su caso y perder tiempo es la constancia escrita de la negativa y las pruebas médicas que expliquen por qué necesita ese servicio.

Cómo se soluciona

1) Reúna evidencia. Copie y pida los siguientes documentos: receta médica con firma y número de tarjeta profesional del profesional, informes clínicos, exámenes recientes, hoja de referencia o interconsulta y cualquier registro de llamadas o mensajes con la EPS. Si la negación fue verbal, pida por escrito la razón. Si tiene un documento o un sistema de la EPS que registre el rechazo, exporte o imprima esa pantalla.

2) Presente un derecho de petición dirigido a la EPS solicitando la autorización o la explicación detallada de la negativa y pidiendo la revaluación en función de la historia clínica. Pida respuesta por escrito y conserve la copia y el comprobante de radicación. El derecho de petición obliga a la entidad a responder y le deja constancia formal.

3) Si la EPS mantiene la negativa, presente la queja o reclamo interno y solicite la revisión clínica. En muchos casos una segunda evaluación médica dentro de la entidad cambia la decisión. Si la EPS es promotora y su problema está en la red contratada, pida que le indiquen la ruta de remisión o la entidad responsable.

4) Si el servicio es vital o la salud corre riesgo, prepare una acción de tutela. La tutela protege derechos fundamentales a la salud y se tramita ante un juez sin formalidades excesivas; puede solicitar medidas provisionales para la atención inmediata. Prepare la historia clínica, la negativa por escrito o el derecho de petición y la receta. Si no tiene cómo pagar un abogado, recuerde que la tutela puede presentarla sin abogado y las Defensorías y Casas de Justicia ofrecen asesoría.

5) Si la tutela no es procedente y la negativa implica controversia técnica sobre el Plan de Beneficios, considere acudir a la instancia de la Superintendencia de Salud o a la vía contenciosa administrativa, según corresponda. Consulte a un abogado para evaluar si procede reclamación de responsabilidad contractual o extracontractual por perjuicios por demora o negación injustificada.

En todo momento mantenga copia de todos los documentos y trate de que los profesionales que atienden dejen constancia por escrito de la urgencia o de la necesidad clínica.

Qué puede pasar

1) Se arregla con la EPS mediante la revisión: muchas negativas se revierten tras un derecho de petición y una nueva evaluación médica. La EPS puede autorizar la atención o proponer una alternativa dentro del Plan de Beneficios.

2) Acuerdo o conciliación: si la EPS reconoce error o el caso permite compensación, pueden acordar la prestación o una indemnización por perjuicios. Un acuerdo puede ser preferible si no quiere litigar: llega antes y evita la incertidumbre de un juicio.

3) Litigio o tutela: si la salud está en riesgo, la tutela suele ordenar la prestación de forma rápida. En casos complejos se puede acabar en proceso contencioso donde se discute la cobertura. Si el juez falla a su favor, la EPS debe cumplir; si pierde, la demanda puede ser desestimada y podría quedarse con los costos procesales. Además, una sentencia contra una entidad que no tiene recursos líquidos puede ser difícil de cobrar si la obligación no se ejecuta inmediatamente.

Y si gana, ¿cobra? Si la decisión obliga a la EPS a pagar dinero, la ejecución depende de los mecanismos de la entidad: una sentencia no garantiza cobro rápido si la entidad tiene limitaciones presupuestales, aunque impone la obligación legal.

Errores que arruinan el caso

• No pedir la negación por escrito: sin constancia formal será más difícil impugnarla.
• Borrar o no exportar chats y mensajes: la prueba debe conservarse fuera del teléfono si puede perderse.
• Entregar documentación incompleta: la historia clínica y la receta con número de profesional son clave.
• Firmar recibos o acuerdos sin entenderlos: algunas propuestas de la EPS contienen cláusulas que limitan reclamos posteriores.
• Esperar sin reclamar: no iniciar la vía administrativa o la tutela cuando hay riesgo reduce las opciones.