La EPS me cobró servicios que deberían ser gratuitos

¿Tienes razón?

Para saber si la EPS actuó indebidamente conviene comprobar tres cosas: 1) que el servicio cobrado esté incluido en el Plan de Beneficios (POS o su referente) y en las normas aplicables; 2) que usted cumpliera con los requisitos (autorizaciones, remisiones) que permiten la cobertura; y 3) que la factura o el cobro no corresponda a un servicio complementario no cubierto. Si el servicio está en el plan y usted siguió el procedimiento, el cobro es indebido salvo que exista aclaración fundada del prestador. Si le cargaron un copago o cuota de recuperación, revise si la prestación tiene ese carácter. Guarde la orden médica, la historia clínica y la factura; esas pruebas determinan su caso.

Cómo se soluciona

1. Reúna pruebas: factura, orden médica o remisión, autorizaciones, historia clínica, y cualquier comunicación con la EPS o el prestador. Haga copias y exporte mensajes.
2. Presente un derecho de petición dirigido a la EPS solicitando la aclaración del cobro, copia de las autorizaciones, la guía de gestión y el fundamento normativo que justifique el cargo. Pida instrucciones para la devolución si el cobro es indebido.
3. Si la respuesta es negativa o insuficiente, presente una queja ante la Superintendencia de Salud o la entidad competente, adjuntando la documentación. La Superintendencia puede iniciar investigación y ordenar correcciones.
4. Si la EPS no corrige y el cobro afecta su acceso a servicios o su salud, la acción de tutela es una herramienta adecuada: la tutela puede ordenar medidas provisionales para garantizar la atención y la devolución del cobro cuando esté claro que es indebido.
5. Considere la conciliación o demanda por restitución de pagos y perjuicios cuando la suma sea relevante y la EPS no atienda la queja. Un abogado puede ayudar a cuantificar el reclamo y a preparar la prueba.

Acciones inmediatas que puede hacer solo: presentar derecho de petición y queja en la Superintendencia; pedir devolución o nota de crédito al prestador.

Qué puede pasar

1) Se arregla con una carta: muchas EPS, al recibir la petición con pruebas, devuelven el dinero o emiten nota de crédito si quedó claro que el servicio estaba cubierto. Esa es la salida más común y rápida.

2) Acuerdo o conciliación: si la EPS admite parte del reclamo, puede ofrecer una compensación o devolución parcial. A veces aceitar un arreglo es preferible si evita trámites largos.

3) Juicio o tutela: si la EPS insiste en el cobro, la tutela puede ordenar la atención y medidas provisionales; una demanda puede buscar la devolución de pagos y reparación de perjuicios. Si pierde la demanda, podría asumir costas; si gana, la ejecución depende de la entidad. Tenga en cuenta que una sentencia a su favor no siempre garantiza una ejecución inmediata.

Y si gano, ¿cobro? La devolución ordenada judicialmente es exigible, pero la ejecución práctica depende de la actuación administrativa y la liquidez de la EPS o el prestador.

Errores que arruinan el caso

• Tirar las facturas o no pedir recibos; sin ellos es difícil probar el cobro.
• No pedir la orden médica o la historia clínica que justifique el servicio.
• Limitarse a llamadas sin dejar constancia escrita de la reclamación.
• Aceptar notas de crédito parciales sin documentar las condiciones.
• No elevar la queja a la Superintendencia cuando la EPS no responde.