Una aseguradora no puede negar el pago de un seguro de vida sin fundamento. Lo que importa es la póliza, las declaraciones del asegurado y la causa del fallecimiento. Primer paso: solicitar por escrito la motivación de la denegación y reunir la póliza, certificados de vida, historias clínicas y el certificado de defunción.
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Para evaluar si la denegación es correcta hay que verificar cuatro factores: primero, el contenido de la póliza y sus exclusiones; segundo, las declaraciones que el asegurado hizo al contratar (estado de salud y respuestas a cuestionarios); tercero, la causa del fallecimiento y su relación con exclusiones o supuestos de no cobertura; cuarto, el cumplimiento de obligaciones como el pago de primas.
Si la póliza contiene exclusiones por enfermedades preexistentes no declaradas o por muerte en determinadas circunstancias, la aseguradora puede tener base para denegar. Pero debe probar la existencia de la omisión o del hecho excluyente. Si la denegación se basa en presuntas declaraciones inexactas del asegurado, la compañía suele requerir documentos médicos y, en ocasiones, declaraciones y peritajes para justificar la rescisión o la negativa al pago.
1) Pago tras aportación de prueba: cuando usted aporta la documentación requerida o el peritaje médico desvirtúa la exclusión, la compañía suele abonar la suma o proponer un acuerdo de pago.
2) Acuerdo: la aseguradora puede ofrecer un pago parcial o una salida negociada. Un acuerdo puede evitar largos litigios; conviene analizarlo con un abogado y considerar garantías para el pago.
3) Litigio: en juicio se discutirá la interpretación de la póliza y la veracidad de las declaraciones del asegurado. Si pierde, puede asumir costas; si gana, la sentencia obliga a la compañía, pero ejecutar la condena puede exigir pasos adicionales.
Y si gana, ¿cobra? La practicidad del cobro depende de la aseguradora. Una sentencia es un título que facilita la ejecución, pero si la aseguradora tiene problemas de liquidez puede alargar el cobro. Por eso, en ocasiones, negociar garantías o un pago escalonado es pragmático.
Puede usted iniciar el reclamo interno y presentar la documentación; muchas reclamaciones se resuelven en esa fase. Necesitará abogado si la aseguradora sostiene la denegación, cuando haya que contradecir peritajes médicos o cuando la compañía ofrezca un acuerdo. Si la cuantía es elevada o la aseguradora es compleja, la asesoría se vuelve imprescindible.
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Sí, si la póliza las excluye y la aseguradora prueba que existió omisión al contratar. No obstante, la compañía debe demostrar que la enfermedad preexistente fue relevante y que hubo falta de declaración. Un peritaje médico puede rebatir esa conexión.
Historia clínica, certificados médicos que documenten la evolución de la enfermedad, informe de urgencias si corresponde y resultado de autopsia si existió. Estos documentos son clave para contradecir exclusiones.
Solicite los comprobantes que alegan y aporte sus recibos de pago. Si hay un error contable de la compañía, su demostración documental suele resolver la denegación.
No siempre. Un acuerdo parcial puede ser práctico si evita largos litigios o el riesgo de una decisión desfavorable. Valórelo con un abogado que estime la probabilidad de éxito en juicio.
La autoridad puede mediar y emitir pronunciamientos que obliguen a revisar la decisión de la aseguradora; no siempre sustituye la vía judicial, pero suele ser un paso recomendado antes de litigar.
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