Si la aseguradora de responsabilidad civil profesional deniega una reclamación por mala praxis, lo que importa es la póliza, la cobertura profesional concreta y la prueba del daño y del nexo causal. Primer paso: pedir por escrito la motivación de la denegación y reunir la documentación que prueba su actuación profesional y el daño alegado por el tercero.
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En reclamaciones por mala praxis intervienen varias distinciones. Primero, la póliza: algunas limitan cobertura a tipos concretos de responsabilidad profesional o excluyen actos dolosos. Segundo, la existencia de responsabilidad objetiva o culpa; demostrar que hubo error profesional que causó daño suele requerir peritaje de colegas. Tercero, la conexión entre la actuación profesional y el daño reclamado; no todo daño en la actividad implica mala praxis. Cuarto, la oportunidad de notificación: la mayoría de pólizas pide que el asegurado notifique hechos que puedan dar lugar a reclamaciones. Si la aseguradora alega falta de notificación, su capacidad para negar depende de si la omisión causó un perjuicio probado a la compañía.
Si la póliza cubre la práctica que realizó y la reclamación se basa en un error imputable a su actuación profesional, la aseguradora debe instruir la defensa o ofrecer cobertura. Si alega exclusiones por dolo, fraude u otros supuestos, debe probar la existencia de esos hechos.
1) Se soluciona con la activación de la póliza: la aseguradora asume la defensa y gestiona el reclamo frente al tercero. Esto es común cuando la reclamación encaja en la cobertura.
2) Acuerdo o transacción: la aseguradora puede ofrecer un acuerdo para evitar juicio. Firmar un acuerdo puede ser adecuado si reduce riesgos reputacionales y económicos, pero conviene evaluar con un abogado y perito.
3) Demanda y juicio: si la compañía se niega y hay juicio, el tribunal decidirá sobre la responsabilidad y, si procede, sobre la obligación de la aseguradora. Si pierde, podría afrontar el pago de indemnizaciones y de las costas. Si gana, la sentencia puede ordenar la cobertura pero su ejecución dependerá de la compañía.
Y si gana, ¿cobra? La efectividad del cobro depende de la solvencia de la aseguradora y de si la sentencia es líquida y ejecutable. Por eso los acuerdos con garantías reales a veces son preferibles.
Si la aseguradora asume la defensa puede no ser imprescindible un abogado privado; sin embargo, necesita asesoría cuando la compañía deniega la cobertura, si le ofrecen un acuerdo o cuando la reclamación plantea daños cuantiosos. Es casi obligatorio contar con abogado si la otra parte ya inició demanda o si la aseguradora lo condiciona a renunciar a derechos.
Otros problemas frecuentes en abogados especialistas en seguros y reclamaciones
Un peritaje es un informe técnico elaborado por un profesional de la misma actividad que valora si hubo negligencia y el nexo causal con el daño. Es esencial para defender su actuación frente a la reclamación y para contradecir argumentos de la aseguradora.
No firme ni reconozca culpa sin asesoría. Ese reconocimiento puede hacer perder la cobertura futura y perjudicar su defensa. Valore con un abogado la conveniencia de cualquier acuerdo.
Sí, si la aseguradora tenía obligación de defender y se negó sin fundamento. En ese caso puede reclamar su incumplimiento y, si procede, exigir indemnización por la defensa perdida.
Depende de la póliza. Muchas cubren los gastos de defensa dentro de la suma asegurada o como adicional. Revise las condiciones particulares para saber el alcance.
No pague sin evaluar. Informele que la reclamación está comunicada a la aseguradora y coordine la defensa. Si la otra parte insiste, consulte con abogado para valorar medidas cautelares o negociación.
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