Que la aseguradora niegue la cobertura no significa que usted no tenga opciones. Lo que decide si procede una reclamación es el contenido de su póliza, las exclusiones aplicables y si cumplió con las obligaciones de comunicación y mitigar el daño. El primer paso es pedir por escrito la motivación de la negativa y recopilar toda la documentación médica y administrativa relacionada con el siniestro.
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Su posibilidad de éxito frente a una negativa de la aseguradora depende de tres cosas: la redacción de la póliza (qué cubre y qué excluye), si se cumplieron las obligaciones del asegurado (notificar el siniestro, seguir instrucciones, evitar agravamiento) y la prueba del siniestro (informes médicos, facturas, partes policiales). Una negativa basada en una exclusión expresa y claramente aplicada suele resultar más difícil de revertir; una negativa por falta de documentación o por errores de procedimiento puede subsanarse.
Además, el lugar donde ocurrió el siniestro y el idioma de la documentación influye: si las pruebas están en idioma extranjero, la aseguradora puede exigir traducción oficial y comprobantes de pago. Si la aseguradora alega fraude o retención de información relevante, la batalla será probatoria y puede requerir intervención de peritos.
Si usted contrató la póliza a través de un intermediario, verifique si éste cumplió con el deber de información. En algunos casos, una mala explicación sobre coberturas puede dar lugar a responsabilidad del corredor.
Qué puede hacer usted sin abogado: reunir documentación, presentar la reclamación por escrito y acudir a la autoridad de supervisión. Necesitará abogado para litigar, para solicitar peritajes médicos independientes o cuando la aseguradora apele alegando fraude.
1) Revisión favorable y pago parcial o total. Si la aseguradora rectifica tras revisar la prueba o por intervención del supervisor, puede abonar la prestación o negociar un pago parcial.
2) Acuerdo o mediación. Muchas reclamaciones se resuelven por acuerdo extrajudicial con una compensación que evita juicio. Aunque reciba menos que lo pedido, un acuerdo reduce riesgos y costes.
3) Proceso judicial. Si no existe acuerdo, su reclamación puede terminar en demanda por incumplimiento contractual. Si pierde el juicio, la parte vencida puede ser condenada a pagar costas según decisión judicial; si gana, debe ejecutar la sentencia y cobrar la prestación, lo que a veces choca con la solvencia de la aseguradora.
Y si gana, ¿cobro? Ganar en juicio no garantiza el cobro inmediato: habrá que ejecutar la sentencia y confrontar la situación patrimonial de la aseguradora. En casos de insolvencia o reaseguro complicado, la ejecución puede resultar lenta.
Puede iniciar la reclamación usted mismo pidiendo la motivación por escrito y presentando pruebas ante la aseguradora y la autoridad reguladora. Necesita un abogado cuando la compañía alega exclusiones complejas, fraude o cuando el importe y la complejidad del caso hacen que litigar valga la pena. Si la otra parte tiene abogado o si hay peritajes médicos en disputa, ocupe representación. Compruebe si su caso puede acceder a asistencia legal gratuita.
Otros problemas frecuentes en abogados de derecho internacional
Puede reclamar, pero su éxito depende de si la exclusión está claramente prevista en la póliza y si usted incumplió obligaciones formales. Si la cláusula es ambigua puede interpretarse en favor del asegurado; presente la prueba y solicite revisión.
Sí, sirven, pero la aseguradora suele pedir traducciones oficiales y, a veces, certificaciones de pago. Asegúrese de obtener traducciones juradas y conservar los originales.
Valore la oferta con prudencia. Un acuerdo rápido puede ser razonable frente a la incertidumbre de un litigio. Si la cantidad parece baja o la oferta condiciona renuncias amplias, consulte a un abogado antes de firmar.
La embajada puede orientar y, en algunos casos, facilitar contacto con el proveedor local o emitir notas de información, pero no sustituye una reclamación contractual frente a la aseguradora.
Existe una autoridad supervisora del sector asegurador donde puede presentar quejas y solicitudes de mediación. Presente su expediente completo y copias de la documentación de la negativa para que revisen el caso.
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