La aseguradora de decesos no siempre puede negarse a realizar las prestaciones contratadas. Lo que marca la validez de la denegación es la póliza, la causa del fallecimiento y su cumplimiento de deberes como tomador. Primer paso: solicitar por escrito la razón concreta de la denegación y reunir la documentación del deceso y del contrato.
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Para saber si la aseguradora actúa correctamente conviene comprobar cuatro aspectos. Primero: las coberturas contratadas en la póliza; algunas cubren solo ciertos servicios o limitan proveedores. Segundo: el motivo del fallecimiento; algunos contratos excluyen muertes por causas específicas o por enfermedades preexistentes no declaradas. Tercero: el cumplimiento de obligaciones del tomador, por ejemplo si había falta de pago de la prima o incumplimiento de requisitos administrativos. Cuarto: la documentación aportada al reclamar: certificado de defunción, autopsia si existe, historia clínica y autorización de familiares.
Si su póliza cubre el servicio funerario y no hay exclusiones aplicables, la compañía debería coordinar la prestación o reembolsar según lo contratado. Si la aseguradora alega falta de pago o datos incompletos, su posición depende de los documentos que usted pueda aportar para demostrar regularidad.
1) Se arregla con una carta: en muchos casos, aportar el recibo de pago o un certificado médico que aclare la causa hace que la aseguradora acepte la prestación. La coordinación directa del servicio por parte de la compañía es una salida frecuente.
2) Acuerdo o reembolso: la empresa puede ofrecer pagar una parte o reembolsarle los gastos si usted adelantó el servicio. Firmar un acuerdo puede ser razonable si tiene dudas sobre la solvencia de la aseguradora o para evitar un proceso largo.
3) Demanda: si la controversia llega a juicio, el tribunal evaluará la interpretación de la póliza y la prueba médica. Si pierde, puede afrontar costas procesales; si gana, la ejecución dependerá de la situación patrimonial de la aseguradora y de las medidas de ejecución que se adopten.
Y si gana, ¿cobra? Un fallo favorable obliga en principio a la compañía, pero la eficacia del cobro depende de la liquidez y del cumplimiento de la aseguradora. En ocasiones es más práctico negociar un pago parcial que esperar una ejecución compleja.
La primera gestión (solicitar la motivación y presentar el reclamo interno) la puede hacer usted. Necesita abogado cuando la aseguradora niega la cobertura por interpretaciones complejas de la póliza, cuando le ofrecen un acuerdo o reembolso y quiere valorar si conviene, o cuando la compañía rechaza pagar y hay que demandar. Si no puede pagar honorarios, consulte si califica para defensa pública o asistencia legal gratuita.
Otros problemas frecuentes en abogados especialistas en seguros y reclamaciones
Depende de la póliza. Algunas obligan a usar la red de proveedores; otras permiten optar y luego pedir reembolso. Si usted contrató libre elección, conserve facturas detalladas para reclamar.
La póliza, comprobantes de pago de la prima, certificado de defunción, facturas del servicio funerario si adelantó pago, y cualquier informe médico que explique la causa de muerte.
Si la póliza incluye un periodo de carencia, la compañía puede denegar prestaciones relacionadas con enfermedades preexistentes durante ese periodo. Si la cláusula no queda clara, conviene impugnarla con ayuda legal.
El organismo puede intervenir, mediar y exigir informes. Sus resoluciones pueden presionar a la aseguradora, pero en algunos casos será necesario acudir a la vía judicial para obtener cumplimiento efectivo.
Solicite por escrito la explicación del cálculo y compare con la póliza. Valore asesoría para decidir si aceptar el reembolso o litigar por la diferencia.
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