Una negación de cobertura por una cláusula no es automática: lo que importa es cómo se redactó esa cláusula, si se le comunicó correctamente al tomador y si usted cumplió las obligaciones que esa cláusula exige. Primer paso: copie literalmente la cláusula que invocan y contraste su texto con los hechos que usted puede probar. Guarde toda la comunicación con la aseguradora.
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La respuesta depende de tres cosas: el texto exacto de la cláusula invocada, cómo y cuándo le informaron de esa condición, y si usted cumplió lo que la cláusula exige. Algunas cláusulas son de cobertura estricta (por ejemplo, excluir ciertos riesgos) y otras son condiciones de forma (por ejemplo, obligación de notificar o de mantener medidas de seguridad). Si la cláusula es ambigua o fue colocada sin que usted la conociera adecuadamente, el principio de interpretación favorece al asegurado.
Compruebe si la cláusula fue incorporada al contrato al momento de la firma o si se trata de un endoso posterior. Revise comprobantes de entrega de la póliza, asesoramiento recibido y si firmó o aceptó condiciones. Si la cláusula exige una conducta (por ejemplo, no conducir bajo cierto estado o no subir el vehículo a determinadas competencias), demuestre documentalmente que no incurrió en esa conducta.
Qué puede hacer usted solo: recopilar contrato, comunicaciones y prueba de cumplimiento. Necesitará abogado si la cláusula es técnica, si la aseguradora alega fraude, o si se trata de exclusiones complejas (por ejemplo riesgos excluidos por actividad profesional o por dolo).
1) La aseguradora rectifica y reconoce la cobertura. Si la interpretación de la cláusula no es sólida o hay prueba clara de cumplimiento, la compañía puede aceptar el reclamo.
2) Se alcanza un acuerdo. Puede negociarse un pago parcial o condiciones de reparación. Un acuerdo evita costos de litigar y usualmente es la vía más rápida.
3) Litigio por interpretación contractual. En juicio se discutirá la validez, alcance y aplicación de la cláusula. Si pierde, podría asumir costas; si gana, la sentencia obliga a la compañía, pero la ejecución práctica dependerá de su liquidez.
Y si gana, ¿cobra? La ejecución de una sentencia favorable exige que la aseguradora pague o se haga efectiva mediante los mecanismos legales; a veces requiere medidas de ejecución.
Usted puede recopilar la póliza, los endosos y la prueba de cumplimiento y presentar la reclamación inicial. Necesitará un abogado cuando la cláusula sea técnica, si la aseguradora sostiene dolo o fraude, o cuando la cuantía o la complejidad del caso justifiquen litigar. Un abogado evalúa la incorporación de la cláusula, plantea argumentos de interpretación a su favor y coordina peritos o testigos si hace falta. Si le ofrecen un acuerdo, consúltele antes de firmar.
Otros problemas frecuentes en abogados especialistas en seguros y reclamaciones
Una cláusula ambigüa es aquella que se puede interpretar de varias maneras. En contratos de adhesión, la ambigüedad suele interpretarse a favor del asegurado. Documente ejemplos concretos de contradicción dentro de la póliza.
Depende. La cláusula debe estar incorporada al contrato y su entrega al tomador es importante. Si no le fue entregada y no constan endosos, puede alegarse falta de información al contratar.
Si la póliza exige medidas y usted no las cumplió, la aseguradora puede invocar la exclusión. Reúna cualquier prueba que muestre que la medida no era razonable o que la falta no tuvo relación causal con el siniestro.
Sí, si la cláusula resulta gravemente desproporcionada o contradictoria con el principio de buena fe. Ese argumento suele requerir análisis jurídico y técnico.
Puede servir como apoyo: si hay documentación o testimonio de recomendaciones del vendedor en sentido distinto, eso puede ayudar a alegar falta de información o error en el consentimiento.
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