Que la aseguradora alegue ocultación de una enfermedad previa complica la reclamación, pero no la cierra: importa qué se declaró en la solicitud, si la enfermedad estaba diagnosticada y si la exclusión figura en la póliza. Primer paso: pida a la aseguradora por escrito los motivos concretos y copie todo el expediente médico y las declaraciones firmadas en la contratación.
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Cuando la aseguradora alega ocultación de una enfermedad previa lo que decide el caso no es la palabra del asegurador sino la prueba: qué declaró el asegurado al contratar, qué información exigía la compañía y qué documentación médica existía en ese momento. Si en la solicitud de seguro el asegurado respondió con veracidad o la compañía no solicitó información concreta, la alegación de ocultación es débil. Por el contrario, si hay formulario firmado donde se omitió conscientemente una condición relevante o si la póliza contiene una cláusula que excluye claramente condiciones preexistentes y el cuestionario fue diligenciado con información falsa, la aseguradora tiene base para denegar.
Además, debe examinarse la letra de la póliza: muchas pólizas señalan que la aseguradora puede excluir o anular la cobertura cuando hay inexactitudes esenciales en la declaración al riesgo. No obstante, la aseguradora debe acreditar que la inexactitud fue determinante para la celebración del contrato y que, de conocerla, no habría aceptado el riesgo o lo habría hecho en condiciones distintas.
Resumen: su postura depende de lo declarado al contratar, de la redacción del cuestionario médico y de la exigencia de la aseguradora de pruebas adicionales. El primer paso es pedir copia íntegra del expediente y del cuestionario firmado.
Usted puede solicitar documentos y reunir su historial sin abogado. Necesitará abogado si hay que producir peritajes contra la aseguradora, si la denegación implica consecuencias patrimoniales relevantes o si la aseguradora afirma dolo o fraude, pues eso exige defensa técnica.
1) Se arregla con revisión y pago. Si la documentación médica demuestra que la enfermedad no existía o no era relevante en el momento de contratar, la aseguradora puede revertir su posición y pagar la prestación. Esto ocurre con cierta frecuencia cuando la denegación se basa en una lectura apresurada del expediente.
2) Acuerdo parcial. Para evitar litigios, la aseguradora puede proponer una solución intermedia: pagar parte del capital o aceptar responsabilidad bajo determinados matices. Un acuerdo evita la incertidumbre del pleito, aunque puede implicar renuncias. Valore siempre asesoría antes de aceptar.
3) Denegación y litigio. Si la aseguradora mantiene su tesis de ocultación determinante, puede iniciar o mantener la negativa y, en último término, el asunto se decide en juicio. Si pierde el asegurado, además de no recibir la prestación, puede afrontarse acusaciones de conducta dolosa que complican futuras contrataciones. Si la aseguradora pierde, deberá pagar la prestación y posiblemente costas.
Y si gana, ¿cobra? Una sentencia favorable obliga a la aseguradora a pagar; aun así, la ejecución contra una compañía solvente suele ser efectiva, pero en ocasiones se plantean recursos que retrasan el cobro.
Puede solicitar documentación y reunir su historial médico por su cuenta. Necesitará abogado cuando haya que encargar contraperitajes médicos, impugnar la negativa ante la aseguradora con argumentos técnicos o litigar si la compañía alega dolo. Si la aseguradora sostiene un fraude, busque defensa legal: ese escenario exige técnica y prueba especializada.
Otros problemas frecuentes en abogados especialistas en seguros y reclamaciones
Sí, la aseguradora puede invocar la nulidad o exclusión si prueba que la omisión fue determinante para aceptar el riesgo. Pero la aseguradora debe acreditar que, de conocer la condición, no habría contratado o lo habría hecho en otras condiciones; no es automático.
Si la enfermedad no estaba diagnosticada o no eran evidentes los signos al contratar, eso pesa a su favor. La negligencia o desconocimiento no siempre equivalen a ocultación dolosa. Documente fechas y diagnósticos para demostrar que desconocía la condición.
Sí. Un informe médico independiente que demuestre la fecha de inicio real de la enfermedad o la imposibilidad de conocerla al contratar es una prueba valiosa para contrarrestar la alegación de ocultación.
La acusación de fraude complica el caso y puede tener consecuencias contractuales y reputacionales. Si la aseguradora alega dolo, busque defensa técnica pronto: la cuestión requiere peritajes y pruebas que sólo un abogado puede coordinar eficazmente.
Sí. A veces la aseguradora ofrece soluciones parciales para cerrar el expediente. Antes de aceptar cualquier oferta por escrito, pida asesoría; una propuesta que parezca rápida puede incluir renuncias que le perjudican.
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