Una compañía puede negar el pago si considera que hubo ocultación de un riesgo relevante, como el hábito de fumar, cuando eso influye en la evaluación del riesgo. Lo decisivo es demostrar si la ocultación fue relevante para la contratación o si la aseguradora tenía medios para conocerlo. Primer paso: pedir por escrito los fundamentos de la denegación y toda la documentación médica que usaron para decidir.
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Lo que determina si la denegación es válida son tres elementos: la pregunta concreta que la aseguradora formuló en el formulario de salud, la respuesta real del tomador o asegurado y la relación entre el hábito ocultado y la causa del siniestro. Si la compañía preguntó expresamente sobre tabaquismo y la respuesta fue negativa, la aseguradora puede alegar inexactitud en la declaración. Pero no basta alegarlo: debe probar que la omisión fue relevante para evaluar el riesgo y que, de haber conocido la verdad, no habría contratado o lo habría hecho en condiciones distintas. También es importante si el asegurado había recibido tratamiento médico documentado por tabaquismo o si hay registros que la propia aseguradora pudo verificar.
Otro punto esencial es la buena fe. En contratos de seguros la obligación de declarar no es absoluta: depende de la intención y de la importancia del dato. Si el asegurado no entendió la pregunta o hubo error comprensible, la sanción puede ser diferente que si hubo ocultación deliberada.
Acciones prácticas que puede hacer ahora: pedir el informe completo de la aseguradora, recopilar historias clínicas y testimonios, y documentar cualquier tratamiento relacionado con tabaquismo.
1) Se arregla con una carta. Si aporta pruebas que contradigan la versión de la aseguradora o que muestren buena fe, la compañía puede rectificar y pagar total o parcialmente.
2) Acuerdo o conciliación. A veces la aseguradora propone un pago parcial para evitar litigios prolongados. Aceptar un acuerdo puede ser razonable si las pruebas están equilibradas y el costo de litigar es alto.
3) Juicio. Si demanda, el tribunal valorará la prueba sobre la declaración y la relación causal entre el hábito y la causa de muerte. Si pierde, puede quedar sin indemnización; si gana, obtendrá la condena al pago, aunque la ejecución depende de la solvencia del obligado.
Y si gano, ¿cobro? Una sentencia es una herramienta para cobrar, pero la efectividad depende de la capacidad de la aseguradora de cumplir. Si la compañía está en dificultades, la sentencia puede tardar en convertirse en efectivo.
Puede empezar usted pidiendo el informe de la aseguradora y reuniendo la historia clínica; en muchos casos con esa documentación se resuelve la reclamación. Necesita abogado si la aseguradora mantiene la denegación, si hay dudas sobre la causalidad entre el hábito y la muerte, o si la discusión exige impugnar peritajes médicos. Si su situación económica lo permite, un abogado especializado puede solicitar la revisión técnica de los informes y plantear una demanda si procede.
Otros problemas frecuentes en abogados especialistas en seguros y reclamaciones
Sí, si la aseguradora demuestra que la omisión fue relevante para la evaluación del riesgo y que, de conocerla, habría decidido contratar en condiciones diferentes. No basta la sospecha: la compañía debe justificar la relación entre la omisión y la base del contrato.
Puede servir si hay pruebas médicas que acrediten la cesación. Documentación clínica, certificados médicos y testimonios ayudan a demostrar que en el momento de la contratación no existía el hábito.
No es habitual que exijan pruebas invasivas fuera de los protocolos contractuales. La compañía suele basarse en historias clínicas, recetas y peritajes. Cualquier prueba adicional debe respetar la dignidad y derechos del asegurado.
Solicite por escrito la motivación y copia de todos los informes. Si se niegan, deje constancia y acuda a la Defensoría del Pueblo o busque asesoría para reclamar el acceso a la documentación.
Depende de la fortaleza de su prueba y del costo de litigar. Un acuerdo parcial puede ser razonable si la evidencia es equilibrada; no acepte sin dejar constancia por escrito de que renuncia a más reclamaciones si así lo decide.
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