La EPS no autoriza cirugía urgente para mi menor

¿Tienes razón?

Para saber si la negativa de la EPS es recurrible hay que valorar tres elementos: la recomendación médica y su motivación, el contrato o la póliza que rige la cobertura y la existencia de riesgo actual para la salud del menor. Un informe médico que describa diagnóstico, opciones terapéuticas, riesgos de postergar la cirugía y justificación clínica es la base de la impugnación. La póliza o el contrato con la EPS detalla procedimientos cubiertos, exclusiones y requisitos de autorización. Si la intervención está contemplada en la cobertura obligatoria de servicios de salud pública o en el régimen de atención del menor, la negativa administrativa puede ser impugnada ante instancias administrativas y judiciales.

También es importante diferenciar entre EPS públicas y aseguradoras privadas: los recursos procedimentales y las autoridades ante las que se reclama varían. Si la negativa proviene de una institución pública de salud, la vía puede incluir recursos administrativos y, en casos de violación grave del derecho a la salud, la solicitud de medidas cautelares ante un juez para asegurar la atención. Si la negativa es de una aseguradora privada, existen mecanismos de queja ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, o la autoridad estatal competente, y la posibilidad de acudir al juez para tutela del derecho a la salud.

Cómo se soluciona

1. Solicite un informe médico completo y por escrito. Pida al médico tratante un documento que explique el diagnóstico, la indicación quirúrgica, los riesgos de no operar y las alternativas. Ese informe es la pieza central para impugnar la negativa.

1. Pida a la EPS la negativa por escrito y sus fundamentos. Solicite la explicación técnica de por qué se negó la autorización y copie de la póliza o condiciones aplicables. Las comunicaciones por escrito y con acuse son prueba administrativa.

1. Presente un reclamo ante la instancia interna de la EPS. Use los canales formales de la aseguradora o del servicio de salud para agotar la vía administrativa y pedir revisión médica y administrativa del caso.

1. Solicite intervención de la autoridad competente. Dependiendo del régimen (pública o privada), presente queja ante la autoridad estatal de salud, la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas o la instancia administradora de servicios de salud para que revisen la negativa.

1. Considere pedir medidas cautelares ante el juez. Si la negativa pone en riesgo la salud del menor, un juez puede ordenar la realización del procedimiento o garantizar la prestación del servicio mientras se resuelve el fondo del asunto. Para esto suele ser necesaria la presentación de informes médicos que acrediten el riesgo y la urgencia clínica.

1. Evalúe la vía penal si hay indicios de conducta dolosa o fraude por parte de la EPS o proveedores. Si la negativa se acompaña de irregularidades como manipulación de expedientes médicos, puede denunciar ante el Ministerio Público.

Qué puede hacer usted solo: obtener el informe médico, pedir la negativa por escrito y presentar reclamos administrativos. Lo que necesita un abogado: pedir medidas judiciales de protección para ordenar la cirugía, coordinar peritajes médicos y litigar contra la EPS o aseguradora.

Qué puede pasar

1) La EPS revierte la negativa tras la revisión. Con un informe médico sólido y la presión administrativa, es frecuente que la EPS autorice la intervención o acuerde una alternativa.

2) Acuerdo o atención condicionada. Puede llegarse a un arreglo que incluya autorización con condiciones, pago parcial o derivación a otro centro. Un acuerdo puede ser preferible si asegura la intervención y evita litigio prolongado.

3) Juicio y medidas judiciales. Si la EPS mantiene la negativa, un juez puede ordenar medidas provisionales para que se realice la cirugía o que se brinde atención en un hospital público. Si pierde la familia en el juicio, enfrentará costas; si gana, la ejecución depende de la capacidad operativa del sistema o de la aseguradora para cumplir la orden.

Y si gana, ¿cobra? En estos casos no se trata de cobrar sino de obtener la prestación. Si la sentencia impone reparación económica por daño, su ejecución dependerá de la solvencia de la EPS o proveedor.

Errores que arruinan el caso

• No pedir la negativa por escrito y explicar los motivos precisos.
• Aceptar soluciones verbales sin respaldo escrito que asegure la intervención.
• No conservar el expediente médico y las órdenes clínicas que justifican la cirugía.
• No agotar la vía administrativa previa cuando es requerida por la normativa aplicable.