La EPS no autoriza tratamiento para mi hijo

¿Tienes razón?

Para saber si la EPS está en lo correcto hay que comprobar tres cosas: la prescripción del tratamiento por un médico autorizado, la inclusión del procedimiento o medicamento en la cobertura contratada y la existencia de protocolos médicos que respalden o nieguen la indicación. Un tratamiento experimental o no incluido en la póliza puede ser denegado; sin embargo, si el médico tratante acredita que es necesario y no existe exclusión aplicable, la negativa de la EPS puede ser impugnable.

Además de la póliza, son relevantes los informes médicos con evidencia clínica: certificados de especialista, estudios, historial de tratamiento previo y una explicación de por qué la alternativa propuesta por la EPS sería insuficiente. Si la EPS no aporta razones técnicas y se limita a negar la solicitud, usted tiene base para reclamar.

Documente cada comunicación: correos, correcciones, dictámenes y facturas. Son prueba frente a instancias administrativas o judiciales.

Cómo se soluciona

1. Solicite la justificación por escrito. Exija que la EPS detalle la razón técnica o contractual de la negativa y pida copia del expediente clínico administrativo que motivó la decisión.

1. Reúna la evidencia médica. Pida al especialista un informe que explique la necesidad del tratamiento, alternativas disponibles, riesgos de no administrarlo y bibliografía o guías clínicas si las hubiere.

1. Agote la vía de reconsideración interna. La mayoría de EPS tiene comités médicos o procedimientos de revisión. Solicite la evaluación por el comité y obtenga copia de sus conclusiones.

1. Denuncie ante la autoridad competente. Si la EPS es una aseguradora regulada, presente queja ante la comisión estatal o nacional competente en materia de salud o ante la coordinación de supervisión que corresponda. También puede acudir a la Comisión Estatal de Protección contra Riesgos Sanitarios si aplica.

1. Valore la vía judicial. Si la negativa impide la atención necesaria, puede solicitar al juez la prestación del tratamiento. Acompañe la demanda con el expediente clínico, dictámenes y la negativa de la EPS.

1. Explore recursos alternativos. En paralelo, consulte si el sistema público de salud ofrece el tratamiento o si existen programas de apoyo de organizaciones civiles que puedan colaborar mientras se resuelve la controversia.

Qué puede pasar

1) Solución administrativa o conciliación: tras la revisión técnica o la intervención de la autoridad, la EPS puede autorizar el tratamiento o proponer una alternativa compensatoria. Alcanzar un acuerdo así es frecuente cuando la controversia es técnica y existen pruebas médicas sólidas.

2) Acuerdo condicionado: la EPS puede autorizar con condiciones (proveedor autorizado, co-participación, límites de dosis). Evalúe si las condiciones son aceptables frente a la urgencia y la efectividad del tratamiento.

3) Proceso judicial: si la EPS persiste en la negativa, un juez puede ordenar la prestación cuando se acredite la necesidad y la insuficiencia de alternativas. Si pierde, valore el riesgo de costas; si gana, la sentencia ordenará a la EPS cubrir el tratamiento.

Y si gana, ¿cobro? El interés es que se brinde el tratamiento. Las sentencias pueden ordenar la prestación y, en algunos casos, indemnización por daños si se prueba perjuicio, pero la obtención de indemnizaciones requiere prueba específica de daño y de responsabilidad.

Errores que arruinan el caso

• No pedir por escrito la negativa ni conservarla como prueba.
• No obtener informes médicos que sustenten la indicación del tratamiento.
• Asumir que una respuesta verbal del médico de la EPS equivale a resolución; pida siempre documentación.
• No agotar los recursos internos de la EPS cuando sean requisito previo para otras vías.