La EPS no me autoriza el medicamento o la cirugía que necesito

¿Tienes razón?

Evalúe tres aspectos: la cobertura del servicio en su póliza o en la normativa del programa de salud, la justificación médica del tratamiento que su equipo recomienda y si la institución siguió sus propios protocolos y plazos. En el IMSS, ISSSTE o servicios estatales la prestación depende de inclusión en el cuadro básico o de criterios médicos de protocolo; en aseguradoras privadas, de lo contratado y de la letra de la póliza. Si el tratamiento recomendado es clínicamente necesario y está respaldado por expedientes y dictámenes médicos, la negativa debe estar motivada y fundamentada en criterios técnicos objetivos. Si la institución niega por motivos genéricos o administrativos sin explicación técnica, su caso tiene fuerza para reclamar.

Documentos que fortalecen su reclamo incluyen: el expediente médico con diagnóstico y nota del especialista, una leyenda donde se explique por qué el tratamiento es necesario, estudios complementarios que lo avalen y el oficio de negativa de la institución. Si hubo riesgo para su vida o salud al negarse la atención, ello agrava la actuación y justifica recursos más fuertes.

Cómo se soluciona

1. Solicite por escrito la motivación de la negativa. Pida el expediente clínico y cualquier criterio técnico que usaron. La respuesta por escrito es elemental para impugnar.
2. Reúna dictámenes y segundas opiniones médicas. Obtenga una opinión por escrito de otro especialista que respalde la necesidad del medicamento o cirugía; conserve estudios y costos estimados.
3. Agote la vía administrativa interna. Presente queja o recurso conforme a los procedimientos del instituto o aseguradora, aportando dictámenes y evidencias. La institución suele tener comités de revisión médica cuya resolución es impugnable.
4. Busque la vía judicial o de amparo si la negativa persiste. Si se trata de un derecho a la salud reconocido en la ley o en su póliza, la acción judicial puede obligar a la autoridad a suministrar el tratamiento. La vía depende de si el proveedor es una autoridad pública o una entidad privada aseguradora.
5. Considere la vía de derechos humanos y difusión. En casos de negativa que pone en riesgo la vida, las comisiones de derechos humanos pueden emitir medidas y recomendaciones; la visibilización pública también puede presionar para la entrega.
6. Consulte asistencia para ejecutar la resolución. Si obtiene una resolución favorable, puede ser necesario seguir trámites para su ejecución y para que la institución cumpla efectivamente.

Usted puede pedir por escrito la explicación y recabar segunda opinión. Necesita abogado si va a litigar, si la entidad sigue negando pese a evidencia técnica o si busca ejecución forzosa de una resolución favorable. Verifique servicios de defensoría y programas de asistencia si no puede pagar un abogado.

Qué puede pasar

1) Entrega del medicamento o autorización del procedimiento. En muchos casos, una impugnación bien documentada y la presión institucional permiten que la institución reconsidere y autorice el tratamiento sin necesidad de juicio.

2) Resolución administrativa o conciliación. La institución puede ofrecer alternativas (otro tratamiento, apoyo parcial o reprogramación) o reconocer la falta y ordenar la entrega. Esto evita litigios largos y puede ser práctico si lo que necesita es respuesta médica rápida.

3) Litigio o amparo. Si la vía administrativa falla, la vía judicial puede obligar a la entrega del tratamiento. Un proceso judicial exige prueba médica sólida y tiene riesgos: si pierde, habrá desgaste y costes; si gana, la sentencia ordenará la prestación, pero la ejecución puede requerir trámites adicionales.

Y si gana, ¿cobro? En casos de salud la prioridad es que se provea la prestación; las condenas por daño moral o gastos pueden incluir pagos, pero el resultado práctico es que consiga el medicamento o la cirugía.

Errores que arruinan el caso

• No pedir la negativa por escrito ni el expediente médico completo.
• No obtener una segunda opinión por escrito que fundamente la necesidad del tratamiento.
• Firmar documentos de conformidad sin leer la explicación técnica.
• No agotar las instancias internas antes de litigar cuando la ley lo exige en su caso.
• Confiar en promesas verbales de autorizar el tratamiento sin que quede constancia.