La compañía aseguradora se niega a pagar un siniestro

¿Tienes razón?

Su derecho a cobrar depende de tres ejes: la cobertura contratada en la póliza, el cumplimiento de las obligaciones previstas (como comunicar el siniestro y colaborar con las peritaciones) y la causa de la negativa de la aseguradora. La póliza es el contrato: define riesgos cubiertos, exclusiones, deducibles y límites. Si el evento encaja en la definición de riesgo y usted cumplió con los requisitos de aviso y documentación, la negativa puede ser improcedente. Si la aseguradora alega fraude, falta de cooperación o exclusión expresa, su posición se complica y exige prueba contraria.

Revise las cláusulas de exclusión y los requisitos de mantenimiento o seguridad. También evalúe las comunicaciones: conserve reportes, constancias de avisos telefónicos, correos y atenciones médicas o peritajes. Si la aseguradora no realizó peritaje o limitó el acceso a pruebas, eso influye en la evaluación del caso.

Cómo se soluciona

1. Reúna la póliza y comprobantes. Localice el contrato de seguro, anexos, recibos de pago de prima, el aviso de siniestro presentado y cualquier informe pericial o médico. Todo esto usted puede recopilar inicialmente.

1. Presente reclamación formal. Dirija una reclamación por escrito a la aseguradora detallando hechos, montos y pruebas; solicite resolución motivada y copia de cualquier informe que aleguen. Pida constancia de recepción.

1. Exija explicación detallada. Si la aseguradora niega cobertura, solicite la motivación por escrito y copia de los peritajes que sustentan la negativa. La falta de motivación o pruebas documentales suele jugar a su favor en la controversia.

1. Eleve la queja ante la autoridad. Existe una instancia administrativa especializada en servicios financieros y de seguros que recibe quejas de asegurados y puede mediar y sancionar malas prácticas. Presente su dossier con la reclamación previa y las respuestas recibidas.

1. Valore acciones judiciales. Si la vía administrativa no resuelve, puede demandar por el cumplimiento de la obligación o por daños y perjuicios. Un abogado especialista puede solicitar medidas cautelares, encargar peritajes independientes y litigar la interpretación de las cláusulas.

1. Peritaje independiente. En muchos casos conviene obtener peritajes técnicos que contradigan los informes de la aseguradora y demuestren la existencia o magnitud del siniestro.

Cuándo contratar abogado: cuando la aseguradora alega exclusiones o fraude, cuando la cuantía es elevada o cuando la negativa puede implicar pérdida de derechos por no presentar demanda o por no cumplir requisitos contractuales posteriores.

Qué puede pasar

1) La aseguradora rectifica y paga. Ocurre si la negación fue por error administrativo o si su reclamación documental convence. Ventaja: cobro sin litigio.

2) Conciliación o dictamen pericial independiente. Mediante peritaje o mediación se negocia un pago parcial o total. Esta salida es útil si el peritaje equilibrado ofrece base de negociación.

3) Juicio civil o mercantil. Si se demanda y se obtiene sentencia favorable, la aseguradora deberá pagar conforme al fallo, y podrá condenarse al pago de intereses y costos. Riesgos: si la aseguradora prueba una exclusión válida o fraude, podría perderse la demanda. Además, la resolución judicial necesita procedimientos de ejecución para efectivizar el pago.

Y si gana, ¿cobrarás? Las aseguradoras suelen ser solventes, pero la ejecución requiere trámites. Si la aseguradora decide apelar, el proceso se alarga y puede dilatar el cobro.

Errores que arruinan el caso

• No conservar la póliza y comunicaciones: sin el texto de las cláusulas es difícil combatir una negativa.
• No cumplir con obligaciones de aviso: demora en reportar el siniestro o no permitir peritajes puede obstaculizar su derecho.
• Aceptar ofertas verbales o pagos parciales sin documento: firme todo por escrito y pida recibos.
• No obtener peritaje independiente cuando procede: dejar solo el informe de la aseguradora es un error táctico.
• Publicar en redes detalles que puedan usarse en contra en defensa de la aseguradora.