La aseguradora no paga la indemnización debida

¿Tienes razón?

Para saber si su reclamo tiene fundamento hay tres preguntas clave: qué cubre exactamente la póliza, si cumplió las obligaciones de aviso y documentación, y si el siniestro encaja en exclusiones previstas. La póliza es el contrato: las palabras importan. Si la aseguradora alega falta de aviso, debe verificarse cómo y cuándo se comunicó; si alega exclusión porque el hecho ocurrió por dolo o actos intencionales, la discusión será probar que no fue así.

También cuenta la actuación de la aseguradora: si simplemente demora o pide documentos adicionales de forma repetida, eso puede ser indicio de mala fe administrativa. Anote nombres de quienes atendieron el expediente y conserve todos los acuses. Si existe peritaje, examine el informe pericial y compárelo con sus propios documentos. La solvencia del reclamo se refuerza cuando hay testigos, fotografías, reportes de autoridad (por ejemplo, parte de tránsito) y facturas de reparación o gastos médicos.

Cómo se soluciona

1. Revise la póliza y el contrato. Identifique coberturas, sumas aseguradas, deducibles, exclusiones y obligaciones de aviso. Localice los anexos y cláusulas particulares.

1. Reúna la documentación: copia de la póliza, el aviso de siniestro presentado, constancias de pago de primas, reportes policiales si aplican, facturas, fotos y cualquier dictamen médico o pericial. Si le pidieron documentos que cree que ya entregó, haga inventario y solicite acuse de recibo.

1. Presente un reclamo por escrito y de forma fehaciente que incluya toda la prueba. Exija la apertura o número de expediente y entregue todo con constancia. Guarde copia sellada o acuse.

1. Si la aseguradora rechaza o dilata, interponga la queja ante la autoridad competente en materia de seguros (la instancia administrativa que corresponda) y solicite conciliación. La autoridad puede mediar o revisar prácticas de la aseguradora.

1. Si la vía administrativa no basta o la aseguradora actúa en clara mala fe, valore la reclamación judicial: demandar por incumplimiento de contrato y, si procede, por daños y perjuicios. En algunos casos la vía civil o mercantil será la correcta según el tipo de seguro.

1. Considere un peritaje independiente: si hay controversia técnica sobre la magnitud del daño, un dictamen pericial independiente sirve para contrapesar el informe de la aseguradora.

Qué puede hacer por su cuenta: recopilar póliza y todos los documentos, presentar el reclamo por escrito y elevar queja administrativa. Necesitará abogado cuando la aseguradora ofrezca una solución parcial que no cubre sus gastos, cuando haya negativa por supuesta exclusión compleja o cuando la cuantía y la técnica del siniestro exijan peritajes.

Qué puede pasar

1. Se arregla con una carta o recurso administrativo. Es frecuente que, una vez que el asegurado acredita lo necesario o la autoridad interviene, la compañía pague total o parcialmente. Un acuerdo administrativo o conciliatorio puede incluir cobro por factura completa o una indemnización negociada.

1. Conciliación o acuerdo. Las partes pueden acordar un pago con quita o financiación. Aceptar una cantidad inferior puede ser razonable si la aseguradora demuestra limitaciones contractuales pero usted necesita liquidez inmediata.

1. Juicio por incumplimiento. Si no hay acuerdo, demanda. En juicio se discutirá la interpretación del contrato y los dictámenes periciales. Si gana, la sentencia puede ordenar el pago y, en su caso, costas. Sin embargo, si la aseguradora es insolvente o recurre, cobrar puede tardar.

Y si gana, ¿cobro efectivo? Depende de la situación patrimonial de la aseguradora y de si la sentencia es susceptible de ejecución inmediata; a menudo la resolución obliga al pago pero su ejecución práctica puede requerir medidas adicionales.

Errores que arruinan el caso

• No conservar la póliza original o las condiciones particulares. Sin la póliza el reclamo es débil.
• Entregar documentos sin acuse o por vías no fehacientes; después es difícil probar que los remitió.
• Aceptar una oferta verbal de la aseguradora sin dejarla por escrito; guarde todo por escrito.
• No pedir peritaje independiente cuando el informe de la aseguradora es técnico y controvertido.
• Dejar pasar la tramitación administrativa sin elevar la queja a la autoridad competente cuando la aseguradora dilata.