La aseguradora me negó el pago por invalidez o incapacidad total

¿Tienes razón?

No se puede decir categóricamente sin ver la póliza y la notificación de negativa, pero tres elementos determinan si la aseguradora actuó correctamente:

1. Cobertura de la póliza: si la incapacidad o la circunstancia reclamada está cubierta según el contrato, usted tiene base para reclamar. Hay exclusiones y periodos de carencia que la aseguradora puede invocar.

1. Procedimiento de valoración y notificación: la aseguradora debe seguir lo pactado en la póliza para valorar la incapacidad (peritajes, exámenes, dictámenes). Si no aportó una valoración médica fundada o no le permitió presentar pruebas, su negativa puede ser impugnable.

1. Buena fe y conducta: si la aseguradora basa su negativa en hechos que no están probados o en declaraciones contradictorias, es posible impugnarla. También importa si hubo retención indebida de pago mientras se resuelve la controversia.

Si la póliza tiene exclusiones claras o la incapacidad deriva de un hecho no cubierto, la negativa puede ser procedente. Pero a menudo la controversia gira en torno a la interpretación de la póliza y a la valoración médica.

Cómo se soluciona

1) Solicite la carta de negativa y la documentación completa.

• Pida por escrito la carta donde expliquen por qué negaron la cobertura y la copia de los dictámenes médicos que fundamentan la decisión. Conserve todo acuse de recibo.

2) Revise su póliza con detalle.

• Localice las definiciones de incapacidad, exclusiones, periodos de carencia, requisitos de notificación y los procedimientos de peritaje. Si alguna cláusula no está clara, anótelo.

3) Reúna pruebas médicas y documentación complementaria.

• Obtenga informes de médicos tratantes, estudios, recetas y todo lo que demuestre la situación clínica. Si existen dictámenes periciales independientes, consíderelos.

4) Presente una reclamación por escrito ante la aseguradora.

• Fundamente por qué la negativa es improcedente y adjunte la prueba. Solicite una revisión y respuesta por escrito.

5) Si la aseguradora mantiene la negativa, presente reclamación ante la CONDUSEF.

• La CONDUSEF atiende controversias con aseguradoras y puede mediar en la conciliación. Lleve copia de la póliza, la carta de negativa y la prueba médica.

6) Valore la vía judicial si no hay solución.

• Un abogado en seguros puede preparar una demanda para impugnar la negativa, solicitar peritos independientes y buscar la reparación del daño. La vía judicial es necesaria cuando la aseguradora no cambia su postura o cuando la cuantía justifica el pleito.

7) Evite firmar acuerdos apresurados.

• No firme convenios que limiten su derecho sin antes obtener asesoría; algunas ofertas buscan cerrar el asunto por menos de lo que corresponde.

Qué puede pasar

1) Revisión favorable y pago conforme a la póliza.

• Si la aseguradora reconoce la cobertura tras revisar la prueba, puede ordenar el pago de la indemnización o la prestación contratada.

2) Conciliación frente a CONDUSEF.

• Muchas controversias terminan en conciliación, con un pago parcial o condiciones aceptables para ambas partes. A veces un acuerdo, aunque menor que la pretensión, resulta práctico para evitar litigio.

3) Juicio contra la aseguradora.

• Si la aseguradora mantiene su negativa, es posible demandarla. El juicio exige pruebas técnicas y peritajes médicos; si pierde la parte actora, hay riesgo de gastos judiciales, pero si gana puede obtener la indemnización y, en ciertos casos, daños y perjuicios.

Si gana, ¿cobra? El reconocimiento judicial o administrativo se tiene que ejecutar; la solvencia y la forma de pago de la aseguradora pueden afectar la percepción efectiva. En algunos casos, la aseguradora puede dilatar el pago y será necesario solicitar medidas de apremio.

Errores que arruinan el caso

• No pedir la carta de negativa y la documentación que la sustentó.
• Firmar recibos o acuerdos sin entender si implican renuncia a reclamaciones.
• No revisar la póliza antes de reclamar: muchas cláusulas condicionan la procedencia.
• No conservar informes médicos y copias de todo lo enviado a la aseguradora.
• Aceptar ofertas verbales o pagos sin documento que refleje condiciones y no cerrar la puerta a reclamar más.