Si tu aseguradora rechaza la indemnización por mala praxis

¿Tienes razón?

Saber si tenés derecho a que la aseguradora pague exige revisar tres cosas: lo que dice la póliza (coberturas y exclusiones), la relación entre el evento denunciado y los riesgos cubiertos y la existencia de hechos que la aseguradora alega (por ejemplo, mora en la denuncia, falta de colaboración o agravación del riesgo). Muchas pólizas cubren responsabilidad profesional por mala praxis, pero incluyen exclusiones (actos dolosos, alteración de la historia clínica, incumplimiento contractual). Si el rechazo se basa en falta de prueba de la relación causal o en una interpretación contractual, tenés espacio para discutirlo. Si la aseguradora invoca una exclusión clara y probada, reclamar judicialmente puede ser más difícil.

Otro factor es el asegurado: si la aseguradora rechaza en base a incumplimiento del profesional (por ejemplo, no comunicar el siniestro), puede quedar abierta la responsabilidad del profesional frente a la víctima. También hay que ver si la aseguradora ofreció alternativa de defensa o si dejó al profesional librado.

Cómo se soluciona

1. Pedí por escrito la carta de rechazo y la póliza completa: solicitá la fundamentación detallada de por qué rechazaron la cobertura y la parte de la póliza que invocan. Sin esa carta no podés impugnar con fundamento.
2. Reuní la prueba del siniestro: historia clínica, peritajes, informes, presupuestos de tratamiento y comprobantes de gastos. También juntá comunicaciones con la aseguradora y con el profesional.
3. Examiná la cláusula de exclusiones y obligaciones: verificá si hubo falta de denuncia o de cooperación alegada por la aseguradora; muchas veces se puede corregir documentalmente demostrando que la denuncia se hizo a tiempo.
4. Hacé un reclamo interno y ante la autoridad de control: presentá una queja formal ante la aseguradora y, si la respuesta es negativa, elevá el reclamo a la autoridad de control del sector (por ejemplo, la Superintendencia de Seguros). La autoridad puede mediar o pedir informes.
5. Evaluá demanda judicial: si la aseguradora mantiene el rechazo y tenés fundamentos, tu abogado te orientará sobre iniciar una acción judicial para declarar la cobertura y obtener la indemnización. En paralelo podés accionar contra el profesional si la aseguradora no responde y el profesional es solvente.

Qué podés hacer sin abogado: pedir la carta de rechazo y documentación; hacer el reclamo ante la aseguradora y la autoridad de control. Para litigar o revisar cláusulas contractuales complejas, te conviene un abogado.

Qué puede pasar

1) Se revoca el rechazo: muchas aseguradoras revierten su decisión ante un reclamo fundamentado o tras intervención de la autoridad de control; te pagan o cubren la defensa.

2) Acuerdo o conciliación: puede acordarse una reparación parcial o que la aseguradora financie parte del tratamiento y el profesional asuma responsabilidad subsidiaria. Un acuerdo puede ahorrar tiempo y asegurar tratamiento.

3) Juicio contra la aseguradora o el profesional: si no hay acuerdo, se puede demandar por cobertura y por daño. En juicio podrá declararse la obligación de la aseguradora de pagar o, alternativamente, condenar al profesional si la compañía no responde. Si perdés, puede haber costas y la ejecución dependerá de la solvencia del condenado.

Y si ganás, ¿cobrás? Declarar la cobertura obliga a pagar, pero la ejecución efectiva depende de si la aseguradora o el profesional tiene activos o póliza que cubra la condena.

Errores que arruinan el caso

• No pedir la carta de rechazo por escrito y quedarte con una explicación verbal.
• No revisar la póliza completa ni las cláusulas de exclusión y obligaciones.
• No conservar comunicaciones ni justificantes de denuncia temprana.
• Firmar acuerdos con la clínica sin coordinar con el abogado y sin consultar la cobertura.
• No reclamar ante la autoridad de control antes de litigar.