No me pagan la protesis o silla que necesito

¿Tienes razón?

Tres cosas determinan si tenés un reclamo fuerte: 1) quién debe cubrir el elemento (la ART si fue un accidente laboral; la obra social o prepaga si es consecuencia de una enfermedad o accidente común; o un seguro privado si la cobertura es contratada), 2) la prescripción médica que fundamente la necesidad —que esté escrita y con firma y datos del profesional— y 3) la cobertura contractual o normativa aplicable: planes de salud y convenios con obras sociales tienen listados y criterios. Si la indicación proviene de un médico tratante y la documentación clínica muestra que la prótesis o el apoyo ortopédico son necesarios para la funcionalidad o la rehabilitación, tenés una posición robusta. Si la indicación es ambigua, o faltan informes que justifiquen la necesidad, la aseguradora o la entidad puede alegar falta de evidencia técnica.

También importa el origen temporal: si el evento derivó de un siniestro con intervención de la ART o si se trata de una condición previa que la cobertura excluye. Finalmente, la falta de respuesta por canales fehacientes (por ejemplo, no responder una intimación) condiciona la estrategia, pero no prueba que no corresponda la cobertura.

Cómo se soluciona

1) Reuní la documentación médica: informe del profesional que indica la prótesis o el soporte (con diagnósticos, código si lo hay, y la explicación funcional: por qué ese dispositivo es necesario), los estudios complementarios (tomografías, radiografías, informes de rehabilitación) y la evolución clínica. Exportá y guardá versiones digitales de todo: fotos de los originales, archivos PDF y correos.

2) Identificá la entidad responsable: si el episodio ocurrió en el trabajo, la ART; si fue fuera del trabajo y tenés cobertura, la obra social o la prepaga; si contrataste un seguro aparte, el nombre del seguro. Revisá el comprobante de afiliación y el contrato para localizar cláusulas relevantes.

3) Pedí la cobertura por escrito a la entidad: mandar una nota fehaciente (carta documento o la vía que la obra social o prepaga reconozca como fehaciente). Adjuntá la indicación médica. Guardá constancia de recepción.

4) Si te responden negativamente o no responden: solicitá un recurso interno (reclamo a la unidad de salud complementaria o departamento de prestaciones) y pedí una revisión por una junta médica. Muchas obras sociales y prepagas tienen ese camino.

5) Mediación previa o presentación administrativa: en los casos de obras sociales y prepagas suele haber vías administrativas (por ejemplo, reclamos ante el ente regulador del sector o defensoría del paciente) y, según el caso, puede exigirse una instancia previa de mediación antes de la vía judicial.

6) Si no llega solución, iniciar acción judicial con medida cautelar cuando la falta del elemento afecte la salud o la movilidad (para obtener la provisión provisoria mientras se resuelve el fondo). Aquí hace falta un abogado, porque la cautelar pide prueba mínima médica y una argumentación jurídica concreta.

Qué podés hacer hoy sin abogado: sacar fotos de los informes, pedir turnos y pedir por escrito las negativas. Conservar la factura proforma del proveedor del aparato ayuda a demostrar el costo.

Qué puede pasar

1) Solución por carta y entrega del elemento: es lo más frecuente. La entidad revisa la documentación técnica, acepta la provisión y financia total o parcialmente el dispositivo. Esto suele resolverse con la intimación fehaciente y la intervención de un profesional que explique por qué es necesario. Una solución rápida evita desgaste y gasto judicial.

2) Acuerdo o mediación: si hay duda técnica, a veces se pacta una provisión parcial o un reintegro. Un acuerdo puede ser ventajoso: recibís el dispositivo sin esperar la sentencia y asumís menos riesgo que litigando. Evaluá si el monto ofrecido cubre lo esencial y si implica renunciar a otras demandas.

3) Juicio: si la entidad mantiene la negativa, podés demandar (acción de amparo o proceso ordinario según la situación) y pedir una medida provisoria para la entrega mientras se resuelve. En juicio se discute la necesidad y la cobertura contractual. Si perdés, podés quedar obligado a pagar costas según la legislación aplicable y la conducta procesal; si la entidad es proveedora de salud o ART, las condenas pueden incluir la provisión y la reparación de daños. Y aun ganando, la sentencia contra un ente insolvente o con procesos administrativos largos puede ser un papel si no hay recursos reales para ejecutar.

Y si ganás, ¿cobrás? Depende: la sentencia ordena la provisión o el pago, pero para cobrarse necesita respaldo patrimonial del demandado o intervención del organismo pagador. En algunos casos la ejecución es directa (si la obra social debe comprar y proveer), en otros habrá que embargar bienes o esperar medidas administrativas.

Errores que arruinan el caso

• No conservar la indicación médica original con firma y datos del profesional. Sin un informe claro, la entidad puede objetar la necesidad.
• No pedir la negativa por escrito o por un medio fehaciente: si sólo hablaste por teléfono, perdés prueba de la negativa.
• Tirar facturas, presupuestos o comunicados: todo recibo o presupuesto del proveedor es prueba clave.
• Ignorar los pasos administrativos: saltarse la instancia de reclamo interno que la obra social exige puede dar argumentos a la contraparte.
• Aceptar un ofrecimiento verbal o parcial sin dejar constancia escrita: firmar un acuerdo incompleto puede cerrar la puerta a reclamos mayores.