La aseguradora no paga la indemnización

¿Tienes razón?

No te doy un sí o un no: lo que define si podés obligar a la aseguradora a pagar son tres cosas esenciales. Primera: el alcance de la póliza y las exclusiones específicas - la letra chica importa. Segunda: si cumpliste los deberes del asegurado: avisar el siniestro según lo pactado, tomar medidas para mitigar el daño y colaborar con las pericias. Tercera: la prueba del siniestro y su causalidad con el daño reclamado.

Si la cobertura cubre el hecho, avisaste en tiempo y forma, permitiste la pericia y tenés pruebas (fotos, presupuesto de reparación, certificado policial si corresponde, testigos), tenés una posición sólida para reclamar. Si la póliza excluye el caso (por ejemplo, cierto tipo de riesgo), o si hay indicios de fraude o culpa grave del asegurado, la aseguradora puede tener base para negar el pago.

Además hay que mirar si la negativa es formal y técnica (falta un documento) o de fondo (discrepan sobre la causa del daño). En la práctica, muchas denegatorias se basan en documentación incompleta que puede subsanarse con rapidez.

Cómo se soluciona

1) Reuní la póliza y toda la prueba: póliza completa, endosos, comprobantes de pago de prima, denuncias policiales o actas, fotos del daño con fecha, presupuestos, facturas de gastos urgentes, y comunicaciones con la aseguradora. Exportá mensajes y guardá constancias.

2) Intimá fehacientemente a la aseguradora a que cumpla con la obligación de pago o que fundamente su rechazo. La intimación suele hacerse por carta documento o el medio que la póliza exija. Adjuntá la documentación que falte o explicá por qué la negativa es infundada.

3) Solicitá pericia si corresponde: muchas pólizas prevén peritos. Si la aseguradora no designa o demora, podés insistir por escrito y reservar acciones legales. Un perito independiente también puede ser clave para acreditar la causa y el monto.

4) Reclamá ante la Superintendencia o el organismo de control provincial correspondiente: tienen procedimientos de mediación y sanción a compañías que incumplen. Hacer este reclamo no impide posteriores acciones judiciales y es útil como presión administrativa.

5) Si la aseguradora mantiene la negativa, evaluá iniciar una demanda civil o una acción de cumplimiento según la naturaleza del contrato. Para ello necesitarás un expediente con toda la documentación, pericias y cronología. El abogado puede gestionar medidas cautelares si existe riesgo de agravamiento del daño o disimulo de bienes por parte de la aseguradora.

Qué podés hacer sin abogado: intimar por carta documento y hacer el reclamo ante el organismo de control. Para litigar, cuantificar el daño, pedir periciales complejas o solicitar medidas cautelares, conviene contar con abogado.

Qué puede pasar

1) Se resuelve con la propia aseguradora: revisan la documentación, aceptan la pericia y pagan total o parcialmente lo reclamado. Es frecuente que, tras la intimación y la intervención del organismo de control, la compañía abone.

2) Acuerdo o mediación: podés lograr un arreglo que incluya pago parcial, repactación de gastos o peritaje conjunto. A veces un acuerdo rápido evita el costo y la espera de un juicio.

3) Juicio: si demandás y ganás, la aseguradora será condenada a pagar más intereses y costas. Si perdés, soportás las costas y el gasto de la causa. Además, una sentencia a favor no garantiza el cobro inmediato si la aseguradora reclama apelaciones; en la práctica, las compañías solventes pagan, pero lo clave es confirmar su capacidad y evitar demoras que erosionen el valor por inflación.

Y si ganás, ¿cobrás? Si la aseguradora es solvente, sí; si está embargada o en litigio, puede haber más pasos. Para casos importantes, el abogado puede pedir medidas para asegurar el eventual pago.

Errores que arruinan el caso

• No conservar la póliza completa y los endosos: sin ellos no sabés qué cubriste.
• No denunciar el siniestro o demorarlo mucho: la falta de aviso suele justificar la negativa.
• Hacer reparaciones sin documentarlas o sin pedir autorización si la póliza lo exige.
• No exigir la pericia técnica o no impugnar una pericia claramente parcial.
• Perder comunicaciones: borrá correos y mensajes es perder prueba relevante.