Mutua no cubre prótesis, ortesis o medicamentos

¿Tienes razón?

Tres cosas deciden si la mutua debe cubrir prótesis, ortesis o medicamentos: 1) la prescripción médica que describa la necesidad y la relación con el accidente; 2) la inclusión de esa prestación en el ámbito de las prestaciones por accidente de trabajo; 3) la documentación que pruebe la entrega o el gasto. Si contás con una receta o informe del especialista que describa por qué la prótesis u ortesis es necesaria como parte del tratamiento del daño laboral, tenés una base sólida. Si se trata de un medicamento de uso estándar para la lesión y la receta está firmada, también estás en buena posición.

Las mutuas pueden cuestionar la indicación argumentando alternativas menos costosas, tratamientos previos no agotados o que la prescripción no está suficientemente motivada. En esos casos la disputa pasa por la razonabilidad del tratamiento y por peritajes médicos. También es importante si compraste el material por urgencia: guarda facturas y solicita el justificante médico de urgencia.

Cómo se soluciona

1) Reuní las recetas y las órdenes del profesional. Pedí al especialista un informe que explique la necesidad, la relación con la lesión derivada del accidente y alternativas terapéuticas ya probadas.

2) Conservá comprobantes de compra y facturas. Si pagaste medicamentos o prótesis, guardá boletas o facturas, el detalle técnico del dispositivo (marca, modelo) y, si es posible, la garantía o ficha técnica.

3) Solicitá la fundamentación de la negativa. Pedí a la mutua por escrito que expliquen por qué no cubren la prestación y que indiquen si aceptan una pericia o una reevaluación.

4) Pedí pericia o junta médica. Si la mutua mantiene la negativa, solicitá evaluación pericial que determine la necesidad, idoneidad y relación causal. En vía judicial se designan peritos y se puede pedir la incorporación de la ficha técnica del elemento.

5) Reclamá reintegro o cumplimiento. Si la compra fue por urgencia, reclamá reintegro administrativo y, de persistir la negativa, inicias la demanda para que se ordene la cobertura o la restitución del gasto.

Qué podés hacer hoy sin abogado: digitalizá las recetas, boletas y el informe del profesional; pedí por escrito la negativa y la motivación. Llamá a un abogado cuando la mutua no responde o cuando te ofrecen un arreglo económico incierto.

Qué puede pasar

1) Se arregla con cobertura o reintegro. Si tu documentación es clara, la mutua suele reintegrar el gasto o autorizar la provisión, evitando juicio.

2) Acuerdo o conciliación. Podés negociar que la mutua pague parte del gasto o financie el elemento con condiciones convenidas. A veces es mejor un acuerdo que un pleito largo.

3) Juicio. En juicio, la pericia técnica y la prueba documental determinan si corresponde la cobertura. Si ganás, el juez puede ordenar la entrega de la prótesis o el reintegro. Si perdés, podrías afrontar costas; por eso conviene asesorarse antes de iniciar demanda.

Y si ganás, ¿cobrás? El fallo da derecho al pago o provisión; su ejecución depende del patrimonio de la entidad; la sentencia es el primer paso para cobrar.

Errores que arruinan el caso

• No pedir una receta o informe técnico que explique la necesidad precisa: sin esto la mutua puede alegar falta de motivación.
• Tirar boletas o no pedir factura fiscal por el gasto: sin comprobante se complica el reintegro.
• Comprar prótesis o elementos sin consultar alternativas o sin pedir autorización previa cuando no hubo urgencia; eso puede permitir a la mutua negar el reintegro.
• No solicitar la motivación escrita de la negativa: dificulta impugnar administrativamente.
• Firmar conformidades de recepción de prestación sin detallar que la cobertura fue denegada por la mutua.