La aseguradora dice que mi lesion es preexistente

¿Tienes razón?

La afirmación de la aseguradora de que una lesión es preexistente se sostiene si existen registros médicos anteriores que muestren la misma dolencia y sin un nexo claro de agravamiento por el accidente. Pero incluso cuando existe una condición previa, la clave es el agravamiento: si el accidente empeoró la lesión preexistente, eso puede dar lugar a cobertura e indemnización por el agravamiento. Los elementos decisivos son la documentación médica previa, los informes posteriores al accidente, y la opinión técnica de peritos médicos que determinen el nexo causal.

Otra cosa a considerar: la póliza de seguro y sus exclusiones. Algunas pólizas limitan o excluyen coberturas para ciertos padecimientos preexistentes; otras cubren agravamientos. Revisar la póliza y las comunicaciones de la aseguradora es esencial.

La aseguradora suele apoyarse en la ausencia de registros médicos previos o en informes que minimizan el nexo causal. Si tu historia médica anterior no está documentada, no significa automáticamente que la lesión sea preexistente; la valoración médica forense determinará si la lesión es de nueva aparición o un empeoramiento.

Cómo se soluciona

1) Reuní todos los antecedentes médicos previos al accidente: historias clínicas, recetas, certificados, estudios (radiografías, resonancias) y cualquier atención previa relacionada con la zona lesionada. Incluso consultas informales o kinesiología cuentan si están documentadas.

2) Reuní la documentación posterior al accidente: partes médicos de emergencia, informes de guardia, informes de seguimiento, estudios por escrito y notas de los profesionales que te atendieron tras el siniestro.

3) Solicitá un peritaje médico de parte. Un perito independiente que compare la historia clínica previa con los hallazgos actuales y que emita una opinión fundada sobre si el siniestro produjo un agravamiento es la prueba que mejor contrarresta la negativa de la aseguradora.

4) Revisá la póliza y la negativa formal de la aseguradora. Pedí que te detallen por escrito el fundamento técnico y contractual de la negativa y la cláusula de la póliza en la que se apoyan.

5) Intimá a la aseguradora por escrito. Explicá la existencia de pruebas que acreditan el nexo causal y ofrecé la instancia pericial de parte. Muchas controversias se resuelven tras un dictamen de perito o una negociación bien documentada.

6) Si la aseguradora mantiene la negativa, iniciá la acción civil correspondiente para reclamar la cobertura o la indemnización; en algunos casos también se puede denunciar ante la autoridad de defensa del consumidor o la Superintendencia de Seguros según la fase y la política local.

Qué podés hacer sin abogado: reunir documentación clínica, solicitar copia de la póliza y exigir por escrito la negativa de cobertura. Cuándo necesitás abogado: frente a una negativa firme de la aseguradora, cuando la aseguradora ofrece datos médicos incompletos, o si tenés que iniciar juicio para obtener la cobertura.

Qué puede pasar

1) La aseguradora acepta tras peritaje o negociación: si el perito de parte concluye en favor tuyo, la aseguradora a menudo revisa su postura y paga la cobertura o indemnización por agravamiento. Es la solución preferible por rapidez.

2) Acuerdo transaccional: la aseguradora puede ofrecer un pago para cerrar el conflicto. Conviene analizar si la suma compensa el daño real y los costos de litigar. Un acuerdo evita la incertidumbre judicial pero puede ser inferior a lo que conseguirías en juicio.

3) Juicio: si demandás, el tribunal evaluará la prueba médica y pericial. Si ganás, la sentencia puede ordenar la cobertura o indemnización y eventualmente costas. Si perdés, además de no obtener la cobertura, podés enfrentar costas si el juez así lo dispone, y la aseguradora mantendrá su negativa.

Y si ganás, ¿cobrás? Depende de la solvencia de la aseguradora y de su voluntad de cumplir la sentencia; frente a una aseguradora solvente, la ejecución suele ser viable.

Errores que arruinan el caso

• No conservar ni pedir historia clínica previa ni estudios: sin esos documentos, es más difícil demostrar o refutar la preexistencia.
• Aceptar una oferta sin mostrarla a un profesional; las aseguradoras aprovechan la falta de asesoramiento.
• No pedir peritaje médico de parte cuando el informe oficial es insuficiente.
• No revisar la póliza detalladamente para conocer exclusiones y definiciones.
• No exigir la negativa por escrito y con fundamento técnico y contractual: la ausencia de motivación escrita debilita a la aseguradora en juicio.